同伴教育联合激励护理对服用华法林的老年心肌梗死并发心房颤动患者的影响及与新型口服抗凝药安全性的对比研究

封晓荣，张岁龙，叶莎，杨艳，马忆楠

急性心肌梗死是由于冠状动脉内不稳定斑块破裂导致血小板活化，使血小板大量黏附聚集，激活机体凝血系统形成血栓，进而使管腔急性闭塞阻断冠状动脉内血液循环，导致冠状动脉血供大幅度减少，最终使心肌发生急性缺血、坏死，具有病情变化快、病死率高、预后差的特点［1-2］。心肌梗死患者常出现一系列的并发症，其中以心房颤动最为常见，且危险性更高［3］。抗凝治疗是治疗心房颤动的关键环节，目前临床上常用的抗凝药物主要包括传统药物——华法林及新型口服抗凝药（NOAC）——利伐沙班及达比加群酯［4］。华法林价格相对便宜，但用药期间需要频繁监测国际标准化比值（INR）以调整用药剂量，且患者依从性较差，因此抗凝效果不佳［5］。而利伐沙班及达比加群酯不需要频繁监测INR，且抗凝效果较佳，但价格较高［6］。有研究表明，给予患者适当、有效的护理方法，可以提高患者使用抗凝药物的依从性，既能提高华法林的抗凝效果，又能体现华法林经济实惠的特点，并减轻患者的经济负担［4，7］。因此本研究分析同伴教育联合激励护理对老年心肌梗死并发心房颤动患者服用华法林的依从性及INR达标率，并与单独使用华法林、利伐沙班、达比加群酯的出血、栓塞事件发生风险比较，以探讨提高老年心肌梗死并发心房颤动患者服用华法林疗效的措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年6月西安交通大学第二附属医院收治的老年心肌梗死并发心房颤动患者182例。纳入标准：（1）既往有明确的心肌梗死病史［8］；（2）首次确诊为非瓣膜性心房颤动［9］；（3）既往未服用抗凝药；（4）年龄≥60周岁；（5）CHA2DS2-VASc评分≥1分且服药前HAS-BLED评分≤3分；（6）对本研究所涉及药物无过敏史；（7）无意识障碍，可正常交流。排除标准：（1）合并其他系统严重器质性疾病者；（2）有血小板计数减少、凝血功能障碍或出血倾向者，或使用其他可影响凝血功能药物者；（3）有肺栓塞、深静脉血栓等其他需要抗凝治疗的疾病者；（4）合并恶性肿瘤者；（5）合并风湿性心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心包积液及心包炎等疾病者。所有患者和/或家属被详细告知抗凝治疗的必要性及服用华法林、利伐沙班或达比加群酯的效果、不良反应、花费及不同药物的区别后，40例患者选择服用利伐沙班（R组），56例患者选择服用达比加群酯（D组），86例患者选择服用华法林；随后采用Excel生成随机数字表将服用华法林的患者分为华法林干预组（W-I组，n=43）及华法林对照组（W-C组，n=43例）。四组患者性别、年龄、文化程度、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。本研究经西安交通大学第二附属医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 W-C组 W-C组患者接受常规护理并应用低分子肝素钙（齐鲁制药有限公司生产，国药准字H20030428）5 000 U皮下注射，2次/d，3 d后重叠服用华法林钠片（ORION Marevan，国药准字H20110108），初始剂量3 mg/d，3～5 d后停用低分子肝素钙，期间及后续每2～3 d复查INR，根据INR调整华法林剂量；当INR为2～3时，将此时的剂量作为维持剂量，出院并长期服用；出院后嘱患者1周复查1次，并随时根据INR调整华法林剂量，当INR连续3次为2～3时，改为每月复查1次。

1.2.2 W-I组 W-I组患者在W-C组患者治疗基础上给予同伴教育联合激励护理。在充分尊重患者自身意愿的前提下，挑选坚持服用华法林、定期监测INR且INR控制良好及病情稳定者作为同伴教育者。指导同伴教育者学习疾病知识及抗凝知识，并进行考核，纠正同伴教育者对疾病及治疗错误的认知。同伴教育具体方法为：（1）每周进行1次面对面交流，由同伴教育者分享治疗及服药经验，并强调坚持服药及定期监测INR的重要性，以自身为例讲解按时服药及定期监测INR的效果，并进行患者间的交流，每例患者可提出在治疗过程中遇到的问题，由同伴教育者进行解答，并对患者的错误认知进行纠正；（2）建立微信群及QQ群，鼓励所有患者在群内积极交流，并随时提出疑问，由同伴教育者进行解答，定期在群内发布疾病相关知识及抗凝相关知识的科普帖子；（3）对不使用微信及QQ或无法面对面交流的患者，采用电话交流方式进行同伴教育。激励护理具体方法为：（1）邀请同伴教育者共同作为激励护理实施者，与患者沟通，了解患者的心理状态，以同理心为基础，给予患者充分的尊重、理解及关怀；（2）满足患者合理的需求，并以进一步的物质需求及情感需求为激励目标，督促患者按时服药及定期监测INR；（3）将同伴教育者作为榜样激励患者，促使患者遵医嘱，提高依从性，以达到良好的治疗效果；（4）向患者讲解华法林抗凝的有效性，并从经济性及治疗效果方面讲解华法林的优点，以提高患者依从性。

1.2.3 R组 R组患者接受常规护理并服用利伐沙班治疗，口服利伐沙班片（Bayer Schering Pharma AG，国药准字H20140132），1次/d，20 mg/次。

1.2.4 D组 D组患者接受常规护理并服用达比加群酯治疗，口服达比加群酯胶囊（Boehringer Ingelheim International GmbH，国药准字J20171036），2次/d，150 mg/次。

1.3 随访 R组及D组患者出院后每月随访1次。服用华法林的患者出院后每周随访1次，根据患者INR调整随访频率，如患者连续3次INR为2～3，随后每月随访1次。随访方式为电话随访，如未联系到患者，次日再联系，如连续3 d未联系到患者，记为无效随访并于下次随访周期随访；如3次随访周期均未联系到患者，记为失访，退出研究。如患者死亡或发生严重栓塞或严重出血事件等需停药或更改治疗方案为随访终点事件。随访截止时间为患者出院后第6个月末，或发生终点事件。

1.4 观察指标 （1）观察四组患者随访情况；（2）比较W-I组与W-C组患者平均随访次数、累计遵医嘱率及依从性。遵医嘱包括是否严格按照医嘱规律复查凝血六项、是否按照出院指导调整药物剂量、是否自行停药、INR达标情况；若随访时患者已复查凝血六项，且按照出院指导调整药物剂量，记为遵医嘱1次；若随访时患者未复查凝血六项，建议患者复查，并于下次随访时追访复查情况，若追访时患者已复查且按照出院指导调整药物剂量，记为遵医嘱1次；若未复查，或未按照出院指导调整药物剂量，记不遵医嘱1次。累计遵医嘱率=累计遵医嘱次数/累计有效随访次数×100%。依从性为完全遵医嘱复查并调整药物剂量、未自行停药为完全遵医嘱；累计不遵医嘱≤3次，为部分遵医嘱；累计不遵医嘱＞3次为不遵医嘱。依从率=完全遵医嘱例数+部分遵医嘱例数/总例数×100%。（3）比较W-I组与W-C组患者治疗前及随访后INR、随访后INR达标率及INR累计达标率。采用Sysmex CA-1500全自动血液凝固分析仪及配套试剂盒检测治疗前及随访后INR。随访后INR达标率=随访后INR达标例数/总例数×100%。INR累计达标率=INR累计达标次数/遵医嘱次数×100%。（4）比较四组患者出血事件（包括颅内出血，消化、呼吸、泌尿系统出血及皮肤出血等）、栓塞事件（包括缺血性脑卒中、肺栓塞、下肢动脉/深静脉血栓、心肌梗死等）发生情况。

表1 四组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data among W-I and W-C subgroups，and rivaroxaban and dabigatran groups

1.5 统计学方法 所有数据录入SPSS 21.0统计学软件并进行数据分析。计量资料以（x ±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方分析，组间两两比较采用LSD-t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；患者的依从性与随访后INR达标率的相关性分析采用Spearman秩相关分析；等级资料比较采用Mann-Whitney秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果 W-I组患者失访1例，W-C组患者失访3例，R组患者失访3例，D组患者失访4例。

2.2 W-I组与W-C组患者平均随访次数、累计遵医嘱率及依从性比较 W-C组与W-I组患者平均随访次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；W-I组患者依从性优于W-C组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。W-I组患者累计遵医嘱率为82.4%（369/448），高于W-C组的72.9%（293/402），差异有统计学意义（χ2=10.055，P=0.001）。

表2 W-I组与W-C组患者平均随访次数、依从性比较Table 2 Comparison of the mean follow-up times and compliance prevalence between W-I and W-C groups

2.3 W-I组与W-C组患者治疗前及随访后INR、随访后INR达标率及INR累计达标率比较 W-C组与W-I组患者治疗前INR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；W-I组患者随访后INR、随访后INR达标率高于W-C组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。W-I组患者INR累计达标率为80.0%（295/369），高于W-C组的73.0%（214/293），差异有统计学意义（χ2=4.386，P=0.036）。

表3 W-I组与W-C组患者治疗前及随访后INR、随访后INR达标率比较Table 3 Comparison of average pre-treatment and follow-up measurements of INR and rate of attaining the target INR as of the last follow-up in W-I and W-C groups

2.4 相关性分析 Spearman秩相关分析结果显示，患者依从性与随访后INR达标率呈正相关（rs=0.674，P＜0.001）。

2.5 四组患者出血事件、栓塞事件发生率比较 四组患者出血事件、栓塞事件发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；W-C组患者出血事件发生率高于W-I组、D组，栓塞事件发生率高于W-I组、R组、D组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表4 四组患者出血事件、栓塞事件发生率比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of incidence of bleeding and thromboembolic events in W-I ， W-C ，rivaroxaban and dabigatran groups

3 讨论

心肌梗死后常导致各种心律失常，其中以心房颤动最为常见。有研究报道，心肌梗死后心房颤动发生率为6%～21%［10］。心肌梗死后患者发生局部室壁变薄、心室扩张及左心室功能不全，导致血流动力学发生改变，进而造成心房及心室重构，是心肌梗死并发心房颤动的根本机制［11-13］。当心房颤动发作时，可形成附壁血栓，又因心排血量不足，致使患者发生栓塞事件的风险增加［14］，因此，给予患者抗凝治疗是心肌梗死并发心房颤动治疗的重点。

华法林属于香豆素类抗凝药，通过抑制维生素K环氧化物还原酶阻断维生素K的利用，减少还原性维生素K水平，同时抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ前体，从而发挥抗凝效果［15］。华法林安全范围小，易与食物及药物发生相互作用，需要定期复查、频繁监测INR，根据INR调整服药剂量，因此患者依从性较差，抗凝效果欠佳［16］。但华法林价格低廉，经济性强，使患者承受的负担较小。有研究表明，服用华法林的心房颤动患者，因其依从性差，所以仅有25%的患者达到了有效抗凝的目的［17］。因此，对使用华法林治疗的患者应采取有效措施以提高其依从性，进而减轻患者经济负担，提高华法林的抗凝效果，减少出血等不良反应的发生。

同伴教育是将同样疾病状态的患者聚集在一起并互相分享信息、观念、行为及技能的一种教育方式，不仅能够提高使用华法林患者的依从性，而且可以提高INR达标率并提高抗凝效果［7，18］。激励护理能够通过激发患者的主观能动性而诱导患者行为，进而提高患者治疗依从性［19-20］。因此，本研究将激励护理及同伴教育联合应用到老年心肌梗死并发心房颤动患者的华法林抗凝治疗中，结果显示，W-I组患者依从性优于W-C组，累计遵医嘱率高于W-C组，提示同伴教育联合激励护理可有效提高服用华法林的老年心肌梗死并发心房颤动患者的依从性。另外，W-I组患者随访后INR达标率和INR累计达标率均高于W-C组，提示同伴教育联合激励护理可有效提高服用华法林的老年心肌梗死并发心房颤动患者的疗效，分析其原因可能是利用患者间的经验交流，提高患者对抗凝相关知识的学习，使患者更容易接受并提高治疗信心；另外，获得良好治疗效果的“同伴”也对其他患者起到了激励作用，在此基础上，将护士作为激励护理实施者的同时，引入“同伴”共同作为实施者，能够使“同伴”之间相互学习、相互监督，从而提高依从性。进一步相关性分析结果显示，患者依从性与随访后INR达标率呈正相关，提示通过有效的干预方法可提高患者的依从性，进而提高老年心肌梗死并发心房颤动患者服用华法林时的INR达标率，与史晴等［7］、王昭昭等［17］研究结果一致。

临床上，因为华法林安全范围小、需监测INR，且INR过低可增加患者栓塞事件发生风险，而INR过高可增加患者出血事件发生风险，因此，NOAC被越来越多的使用。其中利伐沙班作为Ⅹa因子抑制剂，可以通过选择性阻断Ⅹa因子活性位点，从而发挥抗凝效果［5］。有研究表明，利伐沙班可改善老年心力衰竭合并心房颤动患者的预后，且出血事件发生率较低［21］，同时还具有更好的抗凝、抗栓作用，降低高凝患者血栓栓塞发生风险［22］。而达比加群酯作为直接凝血酶抑制剂，可以浓度依赖方式与凝血酶的纤维蛋白结合并特异性阻断凝血酶活性、阻止纤维蛋白原裂解，进而阻断凝血瀑布网络的最后步骤［23］。有研究表明，达比加群酯预防心房颤动患者血栓栓塞的效果与华法林相当，而严重出血事件发生率更低［5，24-26］。由于以上两种药物无药物、食物相互作用，不需频繁监测INR，同时不需调整药物剂量及服药间隔，因此使用较为方便［27-28］，但相对于华法林，NOAC价格昂贵，而国内多数患有心房颤动的患者仍需另外服用多种其他药物，导致患者经济负担较大，使其应用受到限制。故是否可通过某种干预方法提高华法林的治疗效果，并且不增加不良反应发生风险以保持华法林经济、实惠的特点，具有研究价值；而针对此方面，国内外研究报道较少。本研究结果显示，W-C组患者出血事件发生率高于W-I组、D组，栓塞事件发生率高于W-I组、R组、D组，提示华法林联合同伴教育+激励护理与利伐沙班或达比加群酯的抗凝效果相近，且并不增加出血、栓塞风险。分析其原因可能是在华法林治疗的基础上给予同伴教育及激励护理提高了患者的依从性，使患者能够定期监测INR，从而更加规范化地用药，并最终提高了华法林的抗凝效果。

综上所述，同伴教育联合激励护理可提高华法林治疗老年心肌梗死并发心房颤动患者的INR达标率及抗凝效果，且与使用利伐沙班或达比加群酯比较，其未增加出血事件、栓塞事件发生率，也充分发挥了华法林经济、实惠的特点，因此值得在临床上推广及应用。然而本研究中分组的依据是患者的自主意愿，可能对患者的依从性存在影响；另外本研究中每组的样本量小，因此下一步需扩大样本量，设计完全随机分组的队列研究以消除混杂因素，以求进一步深入研究同伴教育联合激励护理对患者的影响。

作者贡献：封晓荣进行文章的构思与设计，撰写论文；封晓荣、张岁龙进行研究的实施与可行性分析，结果的分析与解释；杨艳、马忆楠进行数据收集、整理；叶莎进行统计学处理；张岁龙、叶莎进行论文的修订；张岁龙负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。