永存左上腔静脉患者永久性心脏起搏导线植入途径及可行性研究

马彦卓，侯广道，汝磊生，杨茜，任振芳，袁江永，刘红彬，齐书英

永存左上腔静脉（persistent left superior vena cava，PLSVC）属于一种先天性血管畸形，发生率为0.3%～0.5%，与胚胎期左前主静脉退化有关［1］。根据上腔静脉血液回流途径将PLSVC划为4种分型：Ⅰ型为PLSVC血液经冠状窦（CS）流入右心房；Ⅱ型为PLSVC血液经CS流入右心房，但PLSVC与左心房间有短路，故血液产生右向左分流；Ⅲ型为PLSVC血液直接流入左心房，产生右向左分流；Ⅳ型为CS闭锁，PLSVC血液经左肺静脉流入左心房，其中I型PLSVC发生率约为90%［2］。根据解剖结构的不同，临床常将PLSVC合并右上腔静脉（right superior vena cava，RSVC）缺如称为孤立型PLSVC［3］。约60%的PLSVC患者存在RSVC，而PLSVC与RSVC是由左头臂静脉连接，临床较少见［4］。近年随着心脏介入手术的开展，多数PLSVC患者因在介入手术中右心电极导线植入困难而被发现，而该类患者术前常规超声检查较少确诊［5］。本研究旨在分析PLSVC患者永久性心脏起搏器植入术中导线植入路径、手术技巧及安全性，以为临床治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2010年4月—2019年12月中国人民解放军白求恩国际和平医院、邢台市第三医院、河北工程大学附属医院及石家庄市第三医院心内科收治的窦房结功能不全并Ⅰ型PLSVC患者7例，均行永久性心脏起搏器植入术治疗。纳入标准：（1）年龄≥18岁，并符合行心脏起搏器植入术适应证［6］；（2）首次植入起搏器。排除预期生存时间＜6个月者。所有患者中，男4例，女3例；平均年龄（55.1±18.2）岁；诊断方法：术前超声诊断2例，术中静脉造影诊断5例。本研究经中国人民解放军白求恩国际和平医院、邢台市第三医院、河北工程大学附属医院和石家庄市第三医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意并签署手术知情同意书。

1.2 永久性心脏起搏器植入术过程 常规选择患者左锁骨下静脉或左腋静脉进行穿刺，当左侧导线植入困难时再改为右锁骨下静脉或右腋下静脉途径，术前均需对导引钢丝进行塑型，即在J型钢丝基础上将头端1 cm左右向右侧方90°塑型（见图1a）。右心室起搏导线植入过程：将导引钢丝经CS送入右心房（见图1b），再逆向旋转导引钢丝使其头端指向右房室瓣环，将右心室起搏导线沿导引钢丝送入右房室瓣，当右心室起搏导线达到右心室心尖部或间隔部后进行固定（见图1c）。右心房起搏导线植入过程：操纵导引钢丝经CS将J型心房导线送至右心房（见图1b），必要时回撤导引钢丝使心房起搏导线呈L型，并在X线透视下旋转心房起搏导线进入右心耳并进行固定（见图1d）。导线放置完成后测试心脏起搏参数，达到理想的心脏起搏参数（心房起搏导线阈值＜1.5 V，心室起搏导线阈值＜1.0 V；起搏导线阻抗：300～1 300 Ω；心房起搏导线感知1.5～2.0 mV，心室起搏导线感知＞5 mV）［7］后固定导线。

1.3 观察指标 记录患者手术情况（起搏器类型及起搏导线植入部位、数目、途径）及术中并发症（包括穿孔、导线脱位等）发生情况，并比较患者术前及术后1个月心脏起搏参数，包括右心房、右心室起搏导线阈值、阻抗及感知。

本文创新点：

（1）临床上永存左上腔静脉（PLSVC）并不常见，因此关于PLSVC经冠状窦（CS）植入起搏导线的操作经验不足，但随着心脏起搏器植入术的广泛应用，总结此类患者操作体会将有助于术者成功植入心脏起搏器，避免不必要的操作步骤；（2）本研究分析了PLSVC患者经CS植入起搏导线的可行性，并总结了导引钢丝塑型等操作经验，可为该类患者的手术操作提供经验。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x ±s）表示，术前、术后1个月心脏起搏参数比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 所有患者中，起搏器类型：心房频率应答型起搏器（AAIR）1例，双腔频率应答型起搏器（DDDR）6例。起搏导线植入部位及数目：被动心房电极导线1根，主动心房电极导线6根，主动心室电极导线6根。起搏导线植入途径：经CS送入导引钢丝和起搏导线1例，但导引钢丝难以通过，故改为右侧锁骨下静脉成功送入；经左侧腋静脉送入起搏导线4例；经左侧锁骨下静脉送入起搏导线2例。

2.2 心脏起搏参数 与术前比较，患者术后1个月右心房、右心室起搏导线阈值、阻抗、感知比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表 1）。

2.3 并发症发生情况 患者均未发生穿孔、导线脱位等严重并发症。

图1 心脏起搏导线塑型及植入过程Figure 1 Molding and implantation procedure of permanent peacemaker lead

表1 患者术前及术后1个月心脏起搏参数比较（±s）Table 1 Comparison of preoperative and 1-month postoperative cardiac pacing parameters in patients with sinus node dysfunction and persistent left superior vena cava

表1 患者术前及术后1个月心脏起搏参数比较（±s）Table 1 Comparison of preoperative and 1-month postoperative cardiac pacing parameters in patients with sinus node dysfunction and persistent left superior vena cava

注：有1例患者未植入右心室起搏导线

参数 例数 术前 术后1个月 t配对值 P值右心房起搏导线阈值（V） 7 0.8±0.2 0.8±0.1 0 1.000右心室起搏导线阈值（V） 6 0.7±0.1 0.7±0.1 0 1.000右心房起搏导线阻抗（Ω） 7 481.7±55.6 487.9±33.7 0.227 0.828右心室起搏导线阻抗（Ω） 6 560.7±138.1 552.0±85.1 0.131 0.898右心房起搏导线感知（mV） 7 2.4±0.7 2.2±0.6 0.598 0.572右心室起搏导线感知（mV） 6 9.1±2.2 9.4±1.6 0.270 0.793

3 讨论

PLSVC是一种先天性血管畸形，与胚胎期左总主静脉未及时退化、闭锁有关，患者早期常无明显症状，后逐渐出现心律失常，与窦房结、房室结和希氏束的起源组织靠近左右主静脉交界处和CS有关［8-9］。PLSVC一般不易被发现，近年随着心脏介入手术的发展，PLSVC检出率逐年升高，部分患者需植入永久性心脏起搏器［10-11］。本研究行永久性心脏起搏器植入术的7例PLSVC患者中，经术前超声检查仅发现2例，提示常规超声心动图检查不易发现PLSVC，多与检查者的临床警觉性有关。因此，提高检验科医生的检查技术极其重要；其他5例均于术中血管穿刺后导引钢丝走行异常行静脉造影时发现。因此，充分的术前检查不能被忽视，术前发现解剖变异和仔细了解血管造影是发现PLSVC并成功植入器械的关键，术前导管室准备齐全也是避免手术被动的重要环节。

导线植入是永久性心脏起搏器植入术的关键步骤，腋静脉或锁骨下静脉是临床常用的穿刺途径。在起搏器植入过程中如存在PLSVC，若术者对人体解剖变异不了解，致使手术复杂化，增加了手术难度和并发症（如心律失常、心源性休克、心包填塞和血栓形成）发生率，对术者极具挑战性［12-13］。本研究在经左侧静脉穿刺过程中，发现导引钢丝经CS进入右心房，或是在送入导引钢丝过程中遇到阻力，此时考虑存在PLSVC，及时经左肘静脉造影证实存在PLSVC，避免了导引钢丝在血管内生硬操作而造成的CS破裂、血栓、心脏穿孔等并发症的发生。

随着临床报道的PLSVC患者逐渐增多，近年关于心脏起搏器植入技巧和方法的研究越来越多［14-15］。研究表明，在PLSVC患者植入DDDR时，对导引钢丝进行塑型或使用新器械可提高起搏器植入成功率和安全性［16］。SINHA等［17］对PLSVC患者行永久性心脏起搏器植入术的研究表明，PLSVC患者心室导线呈α环结构，虽然经CS植入起搏器在技术上具有挑战性，但其长期效果良好。SASAKI等［18］研究表明，孤立型PLSVC患者采用无腔起搏导线和预成形鞘管进行右心室起搏安全可行，该装置由1个固定曲线鞘管和1个无腔固定螺钉起搏导线组成，可在没有任何合并症的情况下快速进入右心室，是一种适用于孤立型PLSVC患者起搏器植入的新方法。

GHAZZAL等［19］研究表明，PLSVC患者右心室电极脱位发生率较高。本研究在永久性心脏起搏器植入术操作过程中发现，1例患者经CS送入导引钢丝和起搏导线，但导引钢丝送入困难，改为经右侧锁骨下静脉穿刺；1例经左侧锁骨下静脉穿刺后，2根导引钢丝经无名静脉进入RSVC，经第1根导引钢丝送入右心室起搏导线并于右心室心尖部固定，第2根鞘管因交通支直径限制无法送至RSVC，心房导线经CS途径送入。I型PLSVC是临床中最常见的类型，如常规选择左侧静脉途径，起搏导线常需经CS进入右心，尤其是RSVC缺如的PLSVC患者，因导线送入路线迂回，送入方向和右心方向成角大，同轴线差，支撑力欠佳，导致导线送入及固定困难，手术难度增大。本研究预先对右心室导引钢丝进行塑型，有利于右心室起搏导线跨过右房室瓣环进入右心室，且植入的右心室起搏导线均呈α环结构，进而降低脱位等情况的发生率，且起搏参数稳定。

PLSVC患者经左侧腋静脉或左侧锁骨下静脉途径植入起搏导线应选择主动固定导线，利于导线固定，避免导线脱位。本研究结果显示，患者术前与术后1个月右心房、右心室起搏导线阈值、阻抗、感知比较差异无统计学意义，且均未发生导线脱位、穿孔等并发症，表明主动固定导线对PLSVC患者安全有效。

综上所述，PLSVC患者经CS植入永久性心脏起搏器可增加手术操作难度，而选用合适的预塑型导引钢丝可提高PLSVC患者手术成功率，且起搏参数稳定，安全有效；但本研究纳入样本量较少，随访时间较短，因此对于PLSVC患者植入起搏导线的途径、手术技巧及安全性仍需进一步研究探讨。

作者贡献：马彦卓、齐书英进行文章的构思与设计；齐书英进行研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；侯广道、杨茜进行数据收集、整理、分析；马彦卓、任振芳、袁江永、刘红彬进行结果分析与解释；马彦卓撰写论文；汝磊生、齐书英进行论文的修订。

本文无利益冲突。