泪道CT 造影中联合三维重建的价值和辐射剂量研究

李 莹，胡 健，贾 亮

解放军总医院第一医学中心 眼科，北京 100853

泪道CT 造影检查是临床上泪道阻塞患者常用的辅助检查方法[1]，该方法利用造影剂( 碘海醇注射液等) 的X 线阻挡特性[2]，根据泪道组织中填充的造影剂的量及形态，间接地显示泪小管、泪囊、鼻泪管等重要组织部位的解剖图像，为泪道阻塞的部位及严重程度提供明确的诊断信息，有助于治疗决策的制订与疾病的康复。泪道CT 造影检查一般有两种方法[3]，一种是横断面平扫检查，另外一种是平扫联合三维重建技术检查。两种方法使用的CT 机器相同，但是扫描程序和参数设置不同，患者在检查过程中所接受的放射线暴露量也不同。为做好放射防护，减少不必要的射线暴露，现将两种检查方法中患者所暴露的总辐射剂量进行统计分析，并对比两种方法得到的有效CT 信息数量，探讨三维重建技术在泪道CT 造影中的必要性。

资料和方法

1 对象 选取2018 年4 - 10 月于解放军总医院第一医学中心眼科就诊的需进行泪道CT 造影的患者96 例，涉及的疾病诊断有功能性溢泪、鼻泪管阻塞、慢性泪囊炎、泪囊占位等。所有患者均不合并严重基础疾病，均签署《泪道CT 造影知情同意书》。患者根据就诊顺序随机分为两组，其中49 例患者进行了泪道CT 平扫检查，纳入平扫组；47 例患者进行了泪道CT 平扫联合三维重建检查，纳入重建组。

2 泪道CT 扫描方法 采用Philips Tomoscan SR-7000 螺旋CT 扫描机进行横断面数据采集。因我中心CT 检查序列中无 “泪道CT 检查” 选项，故选择 “眼眶CT 平扫” 或“眼眶CT 平扫+ 三维重建”选项，及手工备注“泪道CT 造影” 检查，以指导放射科技师进行定位及操作。扫描参数：80 ～ 120 kV，200 ～ 240 mA ；旋转扫描时间0.33 s。平扫检查扫描层厚1 mm，平扫联合三维重建检查扫描层厚0.8 mm，方向均为从头侧到足侧，扫描时间2 ～ 4 s。后期处理方法：将数据传输至Vitrea 三维工作站，对泪囊及鼻泪管部位进行多层面重建(multi planar reformation，MPR)、曲面重建(curved planar reconstruction，CPR)、容积再现(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、表面阴影成像(surface shade display，SSD)等方法的二维及三维重建。所有检查均在同一CT检查室内由同一台CT 机器检查完成。

3 泪囊造影剂注入和冲洗 在CT 检查开始前10 min，患者在眼科检查室内，从上或下泪点进针注入碘海醇注射液( 欧乃派克)1 ～ 2 ml，观察到对侧泪点反流或鼻腔有液体流入即停止。为便于双眼对照观察，每名患者均双眼注入造影剂。单纯泪道阻塞患者先注入阻塞较严重侧，慢性泪囊炎有脓性分泌物患者先注入健侧，避免交叉感染。造影剂注入后嘱患者不挤压泪囊，避免咳嗽及喷嚏，尽快至CT 检查室完成CT 检查。CT 检查完成后，返回眼科用0.9% 氯化钠注射液冲洗置换出泪囊内的造影剂。

4 观察指标 将所有患者的辐射剂量和CT 图像进行以下观察及记录。1) 观察同一患者三维重建后矢状位、冠状位、容积重建图像，与横轴位图像对比，判断能否获得更多诊断信息；2) 容积CT剂量指数(volume CT dose index，CTDIvol) ：描述多排螺旋CT 在整个扫描容积范围内的平均辐射剂量 ；3) 剂量长度乘积(dose length product，DLP) ：临床上用来评价一次CT 扫描过程中的总辐射剂量的重要指标；4) 有效剂量(E) ：DLP 乘以转换系数K 来估算( 头部K 系数为0.002 3)，对比两组患者的全身有效剂量；5)mAs ：X 线球管电流(mA) 与曝光时间的乘积；6) 总CT 数量：对比分析两组患者所得到的平均CT 数量；7) 有效CT 数量及有效比率：统计患者CT 图像中包含有泪道相关信息的图像数量，即从上泪点、上泪小管位置一直到鼻泪管鼻腔开口处的有效CT 数量，并计算有效率，进行两组对比分析。

5 统计学处理 所有数据采用SPSS19.0 软件进行统计学分析及处理。计量资料以±s 进行表示，组间比较采用t 检验；计数资料以构成比或率表示，组间比较采取χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者的基线资料比较 本研究共纳入泪道阻塞患者96 例。其中平扫组49 例，男性10 例，女性39 例，平均年龄49.7±8.1 岁；重建组47 例，男性8 例， 女性39 例， 平均年龄46.9±6.4 岁。两组患者性别、年龄、疾病构成无统计学差异(P均＞0.05)，见表1。两组涉及到的疾病诊断有功能性溢泪、鼻泪管阻塞、慢性泪囊炎等，均不合并严重基础疾病。

表1 两组患者的一般资料比较Tab. 1 Comparison of baseline data of patients in the two groups

2 重建组获得更多体位及三维图像信息 平扫检查可获得患者的横轴位图像，因泪道基本走行与横轴位相垂直，获得的图像缺乏直观性和连续性。通过三维重建技术，可以得到多个体位的泪道组织图像和三维图像，如冠状位、矢状位、三维立体图像、容积重建图像等( 图1)。通过这些图像可以直观地观察泪道阻塞的部位以及严重程度，也可以更加准确地判断鼻腔泪囊造瘘术的造瘘口的位置及周围骨质情况，为手术治疗提供更可靠的医学信息。

图 1 泪道CT 造影检查：结合各个方位的图像，可见双侧泪囊显影，右眼泪囊肿大，内有疑似结石占位影(造影剂充盈缺损) A：横轴位；B：冠状位；C：矢状位；D、E、F：容积重建图像Fig. 1 C T- d a c r y o c y s t o g r a p h y :c om bi ne d CT im ag es o f different planes with reconstructed 3D images, bilateral lacrimal sacs can be seen, with right tear lacrimal swollen and suspected stone occupying shadow (contrast filling defect) A: horizontal axis plane; B:coronal plane; C: sagittal plane; D, E, F: reconstructed images

3 两组患者辐射剂量对比 平扫组和重建组的容积CT 剂量指数分别为(20.481±13.252) mGy和(29.401±22.032) mGy，DLP 分 别 为(363.8±159.9) mGy×cm 和(504.7±405.8) mGy×cm，平均有效剂量分别为(0.83±0.37) mSv 和(1.16±0.93) mSv，mAs 分别为157±87 和227±131，差异均有统计学意义(P＜0.05)( 表2)。

表2 两组患者辐射暴露参数比较Tab. 2 Comparison of radiation exposure indexes between the two groups

表3 两组患者CT 图像数量及有效性比较Tab. 3 Comparison of CT image quantity and effectiveness between the two groups

4 两组患者获得的CT 数量及有效比例对比平扫组和重建组的总CT 数量分别为230±57 和289±74，有效CT 数量分别为112±29 和132±36，有效CT 占比分别为48.7%±0.71% 和45.7%±0.51%，差异均有统计学意义(P＜0.01)( 表3)。

讨 论

泪道阻塞是眼科的常见疾病[4]。各种原因导致的泪道引流不畅或泪道阻塞，都会引起溢泪等临床症状，合并感染者还会有眼部流脓、疼痛等不适。因泪道解剖组织的隐蔽特性，普通的检查很难确定泪道梗阻的部位及严重程度[5]。泪道CT 造影有检查密度和空间分辨高、无组织结构重叠的特性，对比以往的泪道X 线透视或摄片检查，可以显著提高泪道阻塞的诊断效率和准确性[6-7]。尤其对于泪囊占位性疾病，如泪囊结石或泪囊肿瘤，泪道CT 造影是更好的选择[8]。由于该检查方法无创，射线暴露量小，可以短期内再次重复检查，便于评估术前及术后患者的病情转归。

平扫检查是CT 扫描的基本扫描方式，利用横轴位平扫检查可以得到相应泪道横断面图像，如在下眶缘层面，可以观察到泪囊窝、泪囊充盈情况，并可双侧对比得到有用诊断信息[9]。平扫检查的优势是可以迅速得到相关影像学图像，不需要等待放射科医师后期进行图像处理。有利于疾病的早期诊断和早期治疗。本研究中，平扫组患者的容积CT 剂量指数、DLP、平均有效剂量、mAs四个指标均低于重建组，说明平扫检查不仅可以减少辐射剂量暴露，而且得到有效CT 的比例更高，可以作为泪道CT 造影的首选检查方式[10]。

由于泪道系统的解剖方位为自上而下，故利用横轴位图像三维重建冠状位和矢状位图像，可以更加直观地显示泪道部分或全程走行。在冠状位图像上可以看到泪道系统纵截面的部分结构，因为剖面线是向下且向后稍倾斜的；在矢状位图像上可以在纵截面显示泪道系统的全程。因三维重建后可以得到直观的冠状位和矢状位以及三维图像，对于复杂泪道疾病的诊断，如泪道占位、泪囊萎缩等，是一个很好的检查方法[11]，适用于复杂性泪道阻塞疾病或病程较长的病例。

众所周知，CT 检查对软组织的敏感度不如MRI，但显示泪道系统周围的骨质结构方面优势明显[12]，利用三维重建的CT 图像的骨组织窗，可以准确地判断有无泪道骨性狭窄，可以精确定位泪囊鼻腔造瘘口的预期位置[13]。三维重建技术还允许医师3D 旋转图像，从不同投影方向观察泪道阻塞的部位和严重程度，极大地提高对鼻泪管系统部分或全部阻塞患者的诊断准确性[14]。

由于平扫检查的扫描间隔为1 mm，而平扫+三维重建检查扫描间隔为0.8 mm，故进行同样范围的CT 扫描，重建组患者较平扫组患者接受了更多的射线暴露。但同时由于扫描层数的增加，以及后期三维重建技术的介入，本研究中重建组患者较平扫组患者得到更多有用的图像用以辅助诊断疾病[15]。

如何做好放射防护，既能得到临床所需影像信息，又能减少患者的放射暴露是需要重点讨论的事项。淋巴、胸腺、骨髓、胃肠上皮、性腺、胚胎组织是放射线高度敏感组织[16]，要在CT 检查过程中注意重点防护这些组织。可以采用铅衣保护头部以下的敏感组织，减少放射损伤[17-18]。

综上所述，泪道CT 检查作为临床需要和放射防护两方面的双刃剑，需要得到个性化处理，不可一概等同视之，即是否进行三维重建要因人而异、因病情需要而定，要进行个体化的分析和处理，这样才能做到既爱伤护伤，又准确快速地诊断疾病。