前节光学相干断层成像在Boston Ⅰ型人工角膜植入术后随访中的应用价值

杨青华，谢小燕，林芳丽，徐泽全，王丽强，黄一飞

1 解放军总医院第一医学中心 眼科，北京 100853 ；2 常州卫生高等职业技术学校 眼视光教研室，江苏常州 213000

临床上，Boston Ⅰ型人工角膜是目前世界范围内使用最广泛的一款人工角膜。它主要适用于多次穿透性角膜移植失败、化学伤和严重自身免疫性疾病导致的严重角膜病变疱疹性角膜炎等终末角膜盲等[1-4]。Boston Ⅰ型人工角膜由前板、后板和C 型钛环组成，前板和后板是用高分子材料聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA) 制成，直径5 mm 的前板与3.35 mm 长的带螺旋纹的茎相连，直径8.5 mm 的后板上有许多小孔。人工角膜移植手术是重症角膜盲患者复明的最后希望，而术后1 年是并发症发生率最高的时间段。常见的人工角膜并发症有交界面组织溶解、植入物后膜、表面增殖膜、青光眼、眼内炎、房水渗漏眼内炎等[2,5-7]。这就使得术后及时有效观察并处理并发症或相关危险因素显得尤为重要。前节光学相干断层扫描技术(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT) 作为非接触式光学设备，广泛用于眼前节组织观察[8-9]。Boston Ⅰ型人工角膜移植术后植入镜柱为透明结构，周围角膜交界面组织为半透明结构，光线可以透过，这就使得应用AS-OCT 对Boston Ⅰ型人工角膜植入手术的患者进行观察成为可能。笔者通过对解放军总医院第一医学中心眼科2007 年2 月- 2018 年6 月收治的行Boston Ⅰ型人工角膜移植术的患者术后1年内的最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、AS-OCT 随访结果和根据AS-OCT 结果进行的并发症处理等相关资料进行分析，探讨ASOCT 在Boston Ⅰ型人工角膜移植术后随访中的应用价值。

资料和方法

1 临床资料 收集2007 年2 月-2018 年6 月于解放军总医院第一医学中心眼科病房行Boston Ⅰ型人工角膜移植术的患者31 例(31 眼) 的临床资料。其中男26 例，女5 例，年龄18 ～ 71 岁，平均42岁。病因：眼化学伤多次角膜移植失败22 例(71%)，角膜结膜干燥症综合征9 例(29%)，所有病例均为双侧病变。术后能配合完成随访的患者纳入本研究。排除标准：术中有严重并发症，术后玻璃体或眼底出现异常影响研究结果。

2 AS-OCT 检查及评价方法 采用AS-OCT( 德国Zeiss 公司) 检查，选用虹膜前房模块四线扫描、高分辨率虹膜角膜模块单线扫描。检查由同一技师完成。人工角膜正位的AS-OCT 表现：人工角膜光学镜柱前帽与角膜交界面组织贴合，人工角膜后盘轮廓为规则高反射平行位于角膜交界面组织中，角膜镜柱前后表面均无膜样强反射，人工角膜光学镜柱轴与视轴偏斜＜15°( 图1) ；人工角膜镜前增殖膜或后膜的AS-OCT 表现：镜柱前表面或后表面呈膜样强反射( 图2) ；人工角膜镜交界面组织溶解的AS-OCT 表现：人工角膜镜周围组织局限性不规则变薄，人工角膜前帽不同程度高于植床( 图3)。

3 手术方法 手术经解放军总医院第一医学中心伦理委员会讨论并通过，所有患者均签署知情同意书。完成常规术前检查排除手术禁忌，之后设计手术方案，28 例有晶状体眼，摘除晶状体后行角膜移植术；2 例无晶状体眼者，需要先行前部视轴区域玻璃体切割手术；1 例人工晶状体眼者，先取出人工晶状体。在人工角膜支架载体的选择上，8 例用同种异体角膜作为人工角膜支架的载体角膜，22 例用自体角膜作为支架的载体，1 例用耳软骨作为支架载体。手术由2 名资深的手术医师完成。全麻下，选取直径8.5 ～ 9.0 mm 的支架载体中央钻取直径约3.0 mm 孔，将其置于人工角膜前后盘间，再用固定环在主干顶端进行固定，然后按照穿透性角膜移植的常规方法，钻取比供体角膜直径小0.5 mm 的患者角膜后，再用10-0 尼龙线将 “三明治人工角膜” 间断缝合于角膜交界面组织上；手术完毕，患者佩戴绷带式角膜接触镜。术后常规用药。

图 1 BostonⅠ型人工角膜植入术后正位的前节OCT图像图 2 BostonⅠ型人工角膜植入术后镜柱前增殖膜覆盖的前节OCT图像图 3 BostonⅠ型人工角膜植入术后植床局部变薄、镜柱部分暴露的前节OCT图像Fig. 1 AS-OCT image of Boston type Ⅰ donor graft with normal position after surgeryFig. 2 AS-OCT image of Boston type Ⅰ donor graft with thick anterior membrane of artificial cornea after surgeryFig. 3 AS-OCT image of Boston type Ⅰ donor graft with irregular local tissue thinning around the artificial cornea and the artificial corneal cap was higher than the implant bed after the surgery

4 术后随访 患者于术后1 周、1 个月、3 个月、6 个月、1 年复查，除常规功能性检查外，行ASOCT( 德国Zeiss 公司) 检查，根据AS-OCT 结果进行并发症处理。

5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件进行数据处理，计量资料符合正态分布以-x±s表示，计数资料以例数表示，术后不同时间点BCVA 转化为等级资料，组间比较采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 术后视力恢复情况 所有患者均顺利完成手术，术中无并发症。31 例术前视力均为光感和手动，其中光感17 例，手动14 例。术后1 年内BACV达到0.05 ～ 0.8，平均0.41±0.25，见表1。术后1周，BCVA ≥0.6 共12 眼(38.7%)，0.3 ～ 0.5 共11眼(35.5%)，0.1 ～ 0.25 共8 眼(25.8%)；术后1 个月，BCVA ≥0.6 共12 眼(38.7%)，0.3 ～ 0.5 共11 眼(31%)，0.1 ～ 0.25 共8 眼(25.8%) ；术 后3 个 月BCVA ≥0.6共9眼(29%)，0.3 ～ 0.5共11眼(35.5%)，0.1 ～ 0.25共8 眼(25.8%)，＜0.1 共3 眼(10%)，术后6 个月，BCVA ≥0.6 共9 眼(29%)，0.3 ～ 0.5 共10 眼(32.3%)，0.05 ～ 0.25 共9 眼(29%)，＜0.1 共3 眼(3%) ；术后1 年，BCVA ≥0.6 共9 眼(29%)，0.3 ～ 0.5 共11 眼(35.5%)，0.1 ～ 0.25 共10 眼(32.3%)， ＜0.1共1 眼(3.2%)，各时间点BACV 分布差异无统计学意义(F=8.076，P=0.779)。见表2。

表1 Boston Ⅰ型人工角膜移植患者的一般及临床资料Tab. 1 General and clinical characteristics of the patients undergoing Boston type Ⅰ keratoprosthesis implantation

表2 术后不同时间最佳矫正视力分布Tab. 2 Distribution of best corrected visual acuity at different time points after operation

2 术后AS-OCT 观察结果及相关并发症处理 据AS-OCT 观察，术后1 周至最后一次随访，所有病例人工角膜正位。术后1 个月观察到1 例人工角膜镜前增殖膜生长，术后3 个月出现2 例，术后6个月出现5 例，至术后1 年共7 例(7/31，22.6%)出现人工角膜镜前增殖膜。其中1 例于术后6 个月进行角膜镜前增殖膜切除手术，6 例为局限性人工角膜镜前增殖膜，未作处理。根据AS-OCT 结果，2 例于术后3 个月、4 例于术后6 个月出现角膜交界面组织溶解，共计6 例(6/31，19.4%)。6 例患者接受了修补手术(2 例术后3 个月，3 例术后6 个月，1 例术后9 个月)。

讨 论

Boston Ⅰ型人工角膜虽然特别适合于比较复杂的角膜盲患者，但此型人工角膜的植入还面临许多问题，尤其是术后各种严重的并发症，术后1年是并发症的高发期[10-12]，所以人工角膜植入术仍是一项风险较大的手术，术后及时发现并处理术后并发症是关键。术后观察中，人工角膜交界面组织溶解是各种并发症中至关重要的一环，不能及时发现并进行处理就会造成更严重的并发症如感染甚至角膜镜脱出等，从而致患者永久性视力丧失，这就要求严格的术后随访并能准确观察、及时处理。目前用于眼前节的影像学检查有超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)、三维眼前节分析系统Pentacam、AS-OCT 等，均可获取眼前节结构的横断面图像[8-9,13]。UBM 不受屈光间质混浊的影响，对光学设备无法穿透的区域有明显的优势，但UBM 为接触性检查，术后早期手术切口愈合前为避免交叉感染往往不能进行此检查。另外，行Boston Ⅰ型人工角膜植入后，其人工角膜结构的UBM 超声影像为超强回声，UBM 难以清晰观察人工角膜和交界面组织。而Pentacam 为旋转式Scheimpflug 摄像机，通过旋转扫描获得矩阵样数据点生成三维Scheimpflug 图像，但该检查要求角膜组织一定的透明性，而Boston Ⅰ型人工角膜植入手术的患者角膜交界面仅为半透明，透明的光学柱镜部分直径太小，观察受限。

AS-OCT 利用相干光断层扫描技术，具有非接触、方便快捷、分辨率高的特点，采用1 310 nm 的低相干光，可获得直径达16 mm、最深6 mm 的眼前节组织断层细节，其轴向分辨率最高＜25 μm，是专为眼前节疾病的诊断、疗效评估及随访而设计的，既可进行定性分析，又可定量检测。目前，临床上AS-OCT 为诊断及处理屈光、角膜病、白内障和青光眼领域的一系列疾病提供最确切的临床资料，已逐渐成为眼前节疾病最主要的临床检查和评价方法之一[8-9,14-18]。Boston Ⅰ型人工角膜移植术后镜柱为透明结构，周围角膜交界面为半透明结构，能使光线透过，所以应用AS-OCT 对Boston Ⅰ型人工角膜植入手术的患者进行观察成为可能。本研究发现Boston Ⅰ型人工角膜植入术后，AS-OCT 在观察角膜镜表面情况和交界面组织方面优势明显。一方面，人工角膜植入术后早期，角膜交界面不同程度水肿，裂隙灯只能观察植入的人工角膜被紧密包埋，而AS-OCT 可以观察并测量人工角膜镜光学轴与视轴偏斜，虽然随访中部分病例出现偏斜，但偏斜角小于15°，在生理偏斜范围内，所以BCVA 未受影响。另一方面，由于镜柱为透明光学结构，AS-OCT 可以方便观察植入物后膜、表面增殖膜并进行量化。本研究中，自术后1 个月AS-OCT 可观察到植入镜表面增殖膜、术后1 年内发生率高达22.6%。更为重要的是，在裂隙灯下未探及的或可疑的角膜交界面局部变薄病例或人工角膜部分脱位病例中，AS-OCT 可以做出明确的诊断并对变薄的组织进行定量测量，为进一步临床处理决策提供依据。本研究中，根据AS-OCT 检查结果，对1 例人工角膜前表面增殖膜厚而广的患者进行剥膜手术，使其恢复术后最佳矫正视力，对角膜交界面局部变薄的6 例患者及时进行了修补和镜柱加固手术，最终所有患者无严重并发症发生，且术后1 年内随访，BCVA 分布无统计学差异。分析其原因，本研究中纳入患者排除了因玻璃体、眼底病变造成的影响因素，所以BCVA 只与AS-OCT 观察中所涉及的并发症有关，本研究中所有可以导致严重视力下降的并发症均得到及时处理。

综上所述，Boston Ⅰ型人工角膜移植手术是严重角膜盲患者的有效复明方法，术后严密随访、及时发现并处理术后并发症是保证术后复明效果关键。AS-OCT 检查具有非接触、方便快捷、分辨率高等特性，用于Boston Ⅰ型人工角膜植入术后随访，可观察人工角膜前膜及角膜交界面组织溶解，为及时处理并发症提供依据，从而稳定术后最佳矫正视力并避免严重并发症发生，具有临床实用价值，可以临床推广。