急性一氧化碳中毒迟发性脑病患者预后影响因素分析

陈 娟， 龚文健， 沈 立， 罗小春， 唐 杰， 余景武

(1.解放军陆军第72集团军医院， 浙江 湖州 313000； 2.湖州福音医院， 浙江 湖州 313000)

急性一氧化碳(carbon monoxide,CO)中毒是全世界最常见的中毒类型之一[1].急性CO中毒患者易发生迟发性脑病，临床上通常称为急性一氧化碳中毒迟发性脑病(delayedencephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)[2].DEACMP患者的主要临床表现为：急性CO中毒后，患者出现数天至数周不等的恢复假象(也称作假性愈合期)，然后再次出现神经功能异常表现，包括意识障碍、癫痫发作、认知功能异常或帕金森病类似的运动障碍[3].研究报道[4]，重度急性CO中毒患者DEACMP发病率为10%～30%，死亡率为1%～3%，该疾病预后差，给患者带来终生痛苦，也给社会和家庭带来巨大负担.本文探讨影响DEACMP患者预后的主要因素，为该病的预防和治疗提供临床参考.

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集解放军陆军第72集团军医院和湖州福音医院2016年1月至2019年12月收治的急性CO中毒患者病历资料，共351例.依据本研究的纳入标准和排除标准，最终纳入DEACMP病例52例，其中男性25例(48.1%)、女性27例(51.9%).对这些病例进行回顾性分析，记录患者的性别、年龄、CO接触时间、既往病史情况(高血压、糖尿病、精神病等)、入院时头颅MRI检查结果、格拉斯哥昏迷(Glasgow coma scale，GCS)评分、患者入院时血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)水平、随访患者3个月时的统一帕金森病评定量表(unified Parkinson’s disease rating scale，UPDRS)评分及随访期间是否发生DEACMP.

急性CO中毒患者纳入标准：①符合职业性急性CO中毒诊断标准及处理原则[3]；②临床诊断为急性CO中毒；③诊断标准为明确的CO接触史，接触后出现头晕、乏力、恶心甚至突然昏迷，皮肤黏膜为樱桃红色.

急性CO中毒患者排除标准：混合气体中毒、合并药物中毒、年龄小于18岁、妊娠患者.

DEACMP患者判定标准：①急性CO中毒昏迷苏醒后，经过20～60 d假愈期后，患者再次出现神经系统功能异常表现，包括痴呆、精神症状、锥体外系症状等；②患者既往无认知功能障碍和神经精神疾病.

DEACMP患者排除标准：①入院后未苏醒直接死亡者；②急性CO中毒后未经历假愈期的患者；③合并肿瘤、严重心脏疾病、呼吸功能不全、严重肝肾功能不全者.

1.2 治疗方法

(1) 采用空气加压舱行高压氧治疗，治疗压力为0.2 MPa，吸氧时间为1 h，间隔休息5 min，每日1次，1个疗程为10次.根据患者病情轻重确定患者疗程；

(2) 药物治疗以改善脑部血液循环、营养神经及清除脑组织自由基为主，同时给予对症治疗，包括降低颅内压和营养支持疗法；

(3) 辅助治疗措施，包括康复训练、肢体功能锻炼等，积极预防并发症.

1.3 指标检查、随访和预后判断

患者入院时抽取静脉血液，采用免疫比浊法检测血清CRP水平，化学发光法检测血清NSE水平.患者入院时进行MRI检查：采用GE Signa HD3.0T超导型磁共振成像仪行颅脑MRI常规平扫，矢状位行T1WI(参数TR/TE=2 900/24 ms)，轴位行液体衰减反转恢复序列T1WI(参数TR/TE=1 750/24 ms)和T2WI(参数TR/TE=8 400/165 ms)，行弥散加权成像(DWI)(参数TR/TE=5 300/74.5 ms).

急性CO中毒患者住院治疗结束后，随访至病程3个月，3个月时进行UPDRS评分，随访期间记录患者是否发生DEACMP.预后判断：病程3个月时，依据患者日常生活表现、脑功能恢复情况和UPDRS评分进行预后判断，生活自理、劳动能力基本恢复、脑功能基本恢复正常且UPDRS评分小于50分,判断为预后良好；生活不能自理、劳动能力缺乏、有严重并发症且UPDRS评分大于50分，判断为预后差.

1.4 量表评分

GCS量表评分：3～8分为重度意识障碍；9～12分为中度意识障碍；13～15分为轻度意识障碍.

UPDRS量表评分[5]：本研究应用UPDRS量表评估患者情绪、行为和精神状况、生活自理能力和运动功能；量表前三个部分包含31个条目，每个条目按0～4分计分，总分为124分，分数越低说明患者的生活自理能力和脑功能越正常，小于50分说明患者的生活自理能力和脑功能基本恢复正常.

1.5 统计学处理

应用SPSS22.0 软件进行统计分析，计数资料用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验分析，患者预后影响因素分析采用多因素非条件Logistic回归分析(逐步后退法)，P<0.05为差异有统计学意义.

2 结 果

2.1 急性CO中毒延迟性脑病患者预后影响因素比较

本研究共纳入DEACMP病例52例，其中患者预后中等及以上19例.表1显示，DEACMP患者预后中等及以上的占比与基础疾病有无、入院时GCS评分、CO接触时间长短、血清CRP和血清NSE含量高低有关(P<0.05)；与性别、年龄、吸烟、HBO次数、病程3个月时UPDRS评分和脑部苍白球病灶存在与否无关(P>0.05).

表1 DEACMP患者预后单因素比较

表1(续)

2.2 急性CO中毒延迟性脑病患者预后影响因素回归分析

以DEACMP患者预后情况为因变量(预后差=0；预后中等及以上=1)，影响因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析.自变量赋值：血清CRP水平,<8 mg/L=0，≥8 mg/L=1；血清NSE水平，<16.3 μg/L=0，≥16.3 μg/L=1；GCS评分，<9分=0，≥9分=1；UPDRS评分，<50分=0，≥50分=1；性别，男=1，女=0；年龄，<50岁=0，≥50岁=1；CO接触时间，<6 h=0，≥6 h=1；HBO次数，<10次=0，≥10次=1；吸烟，否=0，是=1；脑部苍白球病灶，无=0，有=1.Logistic回归分析结果见表2.结果显示，血清NSE水平、CRP水平、CO接触时间进入回归方程，是影响CO中毒延迟性脑病患者预后的独立危险因素；性别、吸烟、基础病与DEACMP患者的预后无显著相关性.以血清NSE<16.3 μg/L为参照，NSE≥16.3 μg/L的CO中毒延迟性脑病患者预后差的OR值为4.864，即后者预后差的风险是参照组的4.864倍；以血清CRP<8 mg/L为参照，CRP≥8 mg/L的CO中毒延迟性脑病患者预后差的OR值为19.918，即后者预后差的风险是参照组的19.918倍；以CO接触时间≥6 h为参照，CO接触时间<6 h的CO中毒延迟性脑病患者预后差的OR值为0.053，即参照组预后差的风险是后者的18.867倍.

表2 DEACMP患者预后多因素Logistic回归分析

3 讨 论

急性CO中毒后，约10%～30%的患者发生DEACMP.DEACMP患者治疗周期长、预后差，致残率和病死率较高.目前关于DEACMP发病的危险因素报道较多[6].学者认为高龄、有基础疾病史、持续昏迷时间大于12 h和中毒程度重是DEACMP发生的危险因素.而关于DEACMP患者预后影响因素的报道尚未有一致性的看法.

本文研究了52例DEACMP患者的预后影响因素，结果发现：急性CO中毒患者入院时的血清NSE水平、CRP水平和CO接触时间是影响DEACMP患者预后的主要因素；头颅磁共振脑苍白球异常改变、性别、吸烟、有无基础疾病与DEACMP患者的预后无显著相关性.CRP是机体在应激状态下合成的一种重要的急性期蛋白，通常由肝脏合成并释放入血.在细菌或病毒感染、急性排异反应、肿瘤发生或机体大手术时，机体外周血中CRP含量迅速升高[7].本研究结果表明，血液CRP含量高于8 mg/L的DEACMP患者，其发生预后不良的风险明显增加，风险可达血液CRP含量正常DEACMP患者的19倍多.其可能原因是：当DEACMP患者机体持续处于高度应激状态时，机体修复受损脑功能的能力不足，是一种过度代偿的反映，造成的最终后果是患者预后不良.本研究还发现，血液NSE含量异常增高，可用于预测DEACMP患者的预后不良，这与NSE的分布和功能有关.NSE主要存在于神经元胞浆中.脑组织功能正常时，外周血中NSE含量极少.脑组织损伤时，血脑屏障受损乃至通透性改变，脑组织中的NSE随即进入血液，使血液中NSE水平迅速升高，因此NSE可作为反映脑损伤严重程度和判断预后的敏感指标[8-9].

研究报道，DEACMP患者脑组织呈异常结构改变，包括双侧或单侧大脑皮质、基底节区和/或苍白球改变，其中最重要的异常改变为苍白球影像异常改变[10]，这也是急性CO中毒患者发生DEACMP的独立危险因素[11].本研究发现，无论是预后中等及以上的DEACMP患者，还是预后差的DEACMP患者，苍白球影像异常改变的检出率没有统计学差异，说明苍白球影像异常改变不是DEACMP患者预后的危险因素.我们对此现象的解释有两点：一是不同危险因素在DEACMP发病和预后中扮演的角色不同，有的危险因素只参与发病，有的危险因素只参与预后，也有的危险因素可能同时参与DEACMP发病和预后，从本研究结果看，苍白球影像异常改变可能属于只参与DEACMP发病的危险因素；二是本研究观察了52例DEACMP患者的预后情况，属于单中心、小样本量研究，存在一定局限性，苍白球影像异常改变对DEACMP预后的作用还有待临床多中心、大样本研究的进一步证实.

4 结 论

本研究发现，DEACMP患者预后危险因素主要包括患者入院时血清NSE水平、CRP水平和CO接触时间，这为DEACMP患者预后评估提供了指导依据.但本研究样本量偏少，结论可能存在一定偏倚，未来仍需进行大规模多中心随机试验予以证实.