慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后并发症的危险因素及预防研究

秦志玲，曾旭红，刘智贤

深圳恒生医院耳鼻咽喉科，广东 深圳 518100

慢性鼻-鼻窦炎是一种临床常见疾病，临床症状主要表现为头痛、鼻塞和流涕，对患者的正常生活与学习产生不良影响。由于此病的发病因素较为复杂，若得不到及时有效的治疗容易出现迁延难愈的现象[1]。目前，手术治疗是临床常用的治疗方法，其中鼻内镜是首选手术方法，其有视野清晰、操作方便简单的优点，不会对正常鼻腔、鼻窦的解剖结构造成较大的损伤，有利于手术部位正常功能的恢复，有效提高患者的生活质量[2-3]。临床对鼻内镜术后并发症的危险因素分析相对较少，而并发症又是影响治疗效果的关键原因，因此，本研究分析探讨了术后出现并发症的危险因素及预防策略，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1～12 月深圳恒生医院耳鼻咽喉科诊治的85 例慢性鼻-鼻窦炎患者的临床资料。所有患者均给予鼻内镜下手术治疗。纳入标准：(1)符合相关慢性鼻-鼻窦炎诊断标准[4]者；(2)出现不同程度的嗅觉减退、咳嗽、鼻塞、头痛、睡眠打鼾等相关症状者；(3)年龄＞18 岁且＜70 岁者；(4)临床资料完整者。排除标准：(1)认知障碍患者；(2)精神疾病患者；(3)肝、肾功能异常者；(4)收缩压≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg的患者；(5)糖尿病患者。根据患者术后是否出现并发症进行分组，其中11例术后出现并发症者纳入观察组，74例术后未出现并发症者纳入对照组。

1.2 手术方法 术前对患者鼻部进行全面检查，选择Lund-Mackay评分法[5]、视觉模拟量表(visual analogue sale，VAS)评分量表[6]对患者的病情进行评估；给予3 d 头孢类抗生素、酸氟替卡松鼻喷雾剂对患者进行常规抗感染治疗。手术过程中，按照Messerklinge手术治疗方法对病变组织进行清除引流，选择高膨胀止血棉对术腔进行填塞。患者行全身麻醉，选择耳鼻喉综合动力系统(美敦力公司生产，型号为XPS3000)行Messerklinger 手术，先对钩突进行切除，对前组筛窦或筛泡进行开放或切除，对上颌窦口进行扩大处理，在视野清晰后对上颌窦病变部位进行清除，根据病变范围，清理额隐窝与周围气房中的病变组织，切开额窦、前组筛窦，切除中鼻甲基板，对后组筛窦进行开放，开放蝶窦，对伴有严重阻塞鼻腔息肉的患者可先对息肉进行切除处理，根据病变情况选择切除的方法，对正常解剖结构受到破坏的患者进行矫正，手术均由2名经验丰富的主任医师进行操作。

1.3 术后处理及随访 术后对患者进行常规抗感染治疗，连续7 d，主要运用头孢类抗生素、地塞米松等药物；术后3 d内根据患者的情况选择适当时间取出鼻腔填塞物，7 d后改用罗红霉素口服，剂量150 mg/(次·d)，连续治疗3个月，同时需要选择鼻喷雾剂(丙酸氟替卡松)清洗鼻腔。随访开始于术后第7 天，术后前3 个月每1～2 周对术腔进行清理，6 个月内每个月复查一次；之后每隔3个月复查一次。

1.4 观察指标 比较两组患者的性别、年龄、病程、病变部位(单侧或双侧)、术中失血量与手术时间、筛窦骨质增生、术前长时间口服抗凝药(阿司匹林)、是否鼻窦开放术腔创伤大，是否未行规范的围手术期处理等临床资料，同时分析慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后并发症的危险因素。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；相关危险因素采用多因素Logistic 回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较 观察组患者的男性比例、年龄、手术时间、病程、术中出血量、病变部位、筛窦骨质增生例数、术前长时间口服抗凝药例数(阿司匹林)、鼻窦开放术腔创伤较大例数，未行规范的围手术期处理例数均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的临床资料比较[±s，例(%)]

组别观察组对照组χ2/t值P值例数11 74男9(81.82)39(52.70)女2(18.18)35(47.30)年龄(岁)44.02±12.15 35.89±10.19 2.111＜0.05 53.207＜0.05病程(年)15.45±2.74 9.80±1.31 6.726＜0.05单侧2(18.18)25(33.78)双侧9(81.82)49(66.22)53.207＜0.05术中出血量(mL)50.81±19.76 25.23±8.15 4.240＜0.05手术时间(min)83.52±16.49 55.40±13.79 5.383＜0.05筛窦骨质增生6(54.55)10(13.51)0.001 2＜0.05术前长时间口服抗凝药5(45.45)12(16.22)5.117＜0.05鼻窦开放术腔创伤较大7(63.64)5(6.76)25.554＜0.05未行规范的围手术期处理2(18.18)2(2.70)5.117＜0.05性别 病变部位

2.2 影响术后并发症的多因素分析 将慢性鼻-鼻窦炎是否发生并发症作为因变量，将性别、年龄、手术时间长、病程、术中出血量多、筛窦骨质增生例数、术前长时间口服抗凝药例数(阿司匹林)、鼻窦开放术腔创伤较大，未行规范的围手术期处理作为自变量，行Logistic 回归分析结果显示，术中出血量多、手术时间长、筛窦骨质增生、术前长时间口服抗凝药(阿司匹林)、鼻窦开放术腔创伤大，是否未行规范的围手术期处理是术后并发症的危险因素(P＜0.05)；而病程、性别、年龄与病变部位不是慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后并发症发生的危险因素(P＞0.05)，见表2。

表2 影响术后并发症的多因素分析

3 讨论

慢性鼻-鼻窦炎以鼻窦与鼻腔的慢性炎症性反应为主要表现，有着较为复杂的生理病理机制与较多的发病因素[7-8]。慢性鼻-鼻窦炎的发生与鼻窦组织的感染、免疫功能紊乱以及遗传等多种因素存在较为密切的关系，主要的临床症状为鼻腔正常通气障碍。目前，临床在成人慢性鼻-鼻窦炎诊治中已经通过手术治疗的方法取得了理想的效果，但对术后导致并发症出现的相关因素研究较少[9-10]。鼻内镜手术有成功率高、创伤小、痛苦轻以及恢复快的优点，因此常被用于慢性鼻-鼻窦炎的临床治疗。但是由于鼻内镜手术操作入路较深，且鼻腔的解剖结构复杂，术后常会有不同并发症出现。本次研究结果显示，85例患者中有11例(12.94%)存在并发症，其中有7 例(8.24%)患者出现鼻腔出血，2例(2.35%)患者出现眶周水肿，2例(2.35%)患者出现脑脊液鼻漏。

国内缺乏对慢性鼻-鼻实炎手术并发症预后影响因素的相关研究[11]，本次研究主要对鼻内镜术后并发症发生率的影响因素进行分析。将并发症作为因变量，将患者年龄、男性比例、手术时间、病程、术中出血量、手术时间、病变部位、筛窦骨质增生、术前长时间口服抗凝药(阿司匹林)、鼻窦开放术腔创伤大，未行规范的围手术期处理等多个因素作为自变量，多因素Logistic 回归分析结果显示，术中出血量、手术时间、筛窦骨质增生、术前长时间口服抗凝药(阿司匹林)、鼻窦开放术腔创伤大，未行规范的围手术期处理是术后并发症的危险因素。这可能与出血量的增加会影响手术视野的清晰度有关，出血量影响了操作者操作的准确度，增加对组织产生创伤的程度，从而增大手术的风险[12-13]。手术时间的延长与组织损伤的范围程度有着较为密切的联系，手术时间的延长与组织损伤较大会导致并发症发生率的提高[14]。筛窦骨质增生会很大程度上增加手术操作的难度。术前长时间口服抗凝药(阿司匹林)患者的凝血功能较差，从而影响伤口的止血与正常愈合情况。鼻窦开放术腔创伤大会导致伤口愈合难度增加。未行规范的围手术期处理会导致术前炎症难以得到有效控制，术腔发生水肿与出血的情况。

鼻腔出血是最为常见的并发症，如果得不到有效处理，则会对患者的生命安全产生威胁。因此规范操作、降低出血风险是避免发生并发症的重点。手术24 h 内最容易出现出血，因此在此阶段护理人员应该对患者的情况进行密切观察。若有患者出现鼻腔出血，则应该及时告知主治医师以采取相应的处理方法，例如在半卧位的体位给予鼻部冷敷，要求患者尽量避免打喷嚏、咳嗽等刺激行为，禁止患者做擤鼻的危险动作。可以选择常规止血的方式进行止血，若达不到理想效果则可选择内镜下电凝止血或填塞止血[15]。导致眶周瘀血的主要原因是由于薄弱的眶纸样板的正常结构在手术中受到了破坏，可以通过高卧位避免眶周瘀血的发生，若已经出现眶周出血则可以通过撤出填塞物以及引流减压进行处理；24 h 待患者情况稳定后可以通过热敷消散血肿。脑脊液鼻漏属于术后颅内损伤并发症，是由于手术中硬脑膜与颅底正常结构被破坏有关，早期患者可能有头晕、头痛与恶心的情况出现[16]。因此需要密切进行观察，若出现此不良反应患者应该绝对卧床采取半坐卧位，并对损伤部位进行及时修复。

术后并发症的出现与瘢痕增生、术腔内组织黏连有关，手术可能会引起鼻腔黏膜的大面积损伤，正常鼻腔结构缺失，正常的防御功能受到破坏，鼻腔正常的生理功能减弱或丧失，而导致术后并发症的发生；这与相关研究报道显示的结果一致[17]。术后定期的随访与较高的依从性可以有效保证定期对鼻腔进行清理，若不能做到对术后鼻腔进行定期的清理，很可能会出现分泌物在鼻腔中积聚，进一步导致迁延性炎症，形成肉芽组织。本次研究结果还显示，并发症的发生与患者的年龄不存在明显联系，这与相关研究结果一致[18]。老年人由于机体的各项功能存在不同程度的减退，黏膜的反应性存在不同情况的降低，发生息肉与囊泡的机会减少[19-20]。

综上所述，术中出血量大、手术时间长、筛窦骨质增生、术前长时间口服抗凝药、鼻窦开放术腔创伤大、未行规范的围手术期处理是慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后并发症的独立危险因素；术后加强随访，对鼻腔进行定期的清洗是预防并发症发生的策略。