老年慢性心力衰竭合并R波递增不良患者心功能、NT-pro-BNP水平及预后研究

李小梅，刘杰强，陈永宣，关秀兰，梁美琴，邓月娟

江门市新会人民医院电生理科，广东 江门 529100

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是导致老年人群住院和诱发心源性死亡常见的疾病之一，在60～80 岁的老年群体中，其患病率高达15%以上。心力衰竭患者住院率占同期心血管相关疾病群体的20%左右，但死亡率高达40%，严重影响着患者的正常生活[1]。心电图R波递增不良是心电学领域常见的一种临床现象，心电图检查主要表现有V2～V4段的R波没有升高甚至有所降低，该情况在正常人群中仅为5%左右[2]。临床有研究表明R 波递增不良(PRWP)诊断CHF具有一定的应用价值，但目前针对该诊断的临床特征的报道较少。本研究通过对我院收治的CHF患者中单纯性CHF 患者和伴有PRWP 的CHF 患者进行对比研究，旨在探索伴有PRWP的CHF患者的临床特征和预后情况，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年4 月至2020年4月江门市新会人民医院收治的CHF患者100例的诊疗情况。所有患者均符合中华医学会心血管病学分会制定的诊断标准[3]。纳入标准：(1)运动耐力下降明显、呼吸困难和水肿者；(2)符合NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ级分级者。排除标准：(1)先天性心脏病、心包疾病、右位心、气胸、预激综合征等；(2)既往有起搏器植入术或心脏手术史者。根据其是否合并PRWP 进行分组，其中50 例CHF 合并PRWP 患者为观察组，50 例单纯CHF患者为对照组。对照组中男性24例，女性26例；年龄55～78 岁，平均(68.2±4.3)岁。观察组中男性27例，女性23例；年龄54～77岁，平均(67.6±3.9)岁。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 检查 (1)心电图检查：使用日本光电9020P心电图仪。心电图检查时，走纸速度调整为25～30 mm/s，定标调整为10～15 mm/mV。根据国际相关标准记录12 导联心电图，重点关注胸前导联(V1～V6) QRS 波形。结果评定均由心电图室3名主治医师进行。(2)心脏超声检查：使用PHILIPS IE33心脏彩超检测仪。记录患者左心室收缩末期内径(LVESd)、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、E/A值。

1.3 诊断标准 心电图胸导联R 波递增不良的诊断标准[3]：(1)心电图胸导联中RV1＞RV2 和(或)RV2＞RV3 和(或)RV3＞RV4；(2)RV2＞RV1 和(或)RV3＞RV2和(或)RV4＞RV3，但RV2＜0.3 mV、RV3＜0.3 mV，RV4＜0.3 mV。

NYHA 分级标准[4]，Ⅰ级：有心脏病，但体力活动不受限，一般活动情况下无气喘、心悸、心绞痛、过度疲劳等情况；Ⅱ级：有心脏病，且体力活动部分受限，休息时无不良症状，一般活动情况下会引起气喘、心悸、心绞痛、过度疲劳等情况；Ⅲ级：有心脏病，且体力活动明显受限，休息时无不良症状，小于正常活动情况下会引发气喘、心悸、心绞痛、过度疲劳等情况；Ⅳ级：有心脏病，无法从事所有体力活动，休息时仍有不良症状，且体力活动时会明显加重。

1.4 治疗方法 给予患者抗心力衰竭治疗，具体方法：(1)注意保证患者适当休息，以防患者出现睡眠不足情况；(2)严格控制患者水的摄入量，在患者苏醒状态下每2 h 引导患者饮水200 mL；(3)给予患者口服呋塞米片利尿剂(上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021074，20 mg*100 s) 2 片/次，1 次/d，静脉滴注注射用环磷腺苷葡胺强心剂(无锡凯夫制药有限公司，国药准字H20060650，60 mg)，60～180 mg/次，1 次/d，口服酒石酸美托洛尔片β受体阻滞剂(上海信谊百路达药业有限公司，国药准字H31021417，25 mg*20 片)，2 片/次，1 次/d。当患者呼吸有所缓解，双下肢浮肿症状完全消退，心率保持正常，一般体力活耐受力稳定后，即表明临床症状缓解，则可办理出院。

1.5 观察指标 记录两组患者心力衰竭分布类型、NYHA 心功能分级情况、6 min的步行试验分级与距离情况、心脏彩超结果、NT-proBNP 水平和终点事件发生情况，并进行预后情况回归方程分析。

1.6 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两组间均数比较采用t检验，计数资料采用百分数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，采用多因素Logistic 回归分析法分析老年慢性心力衰竭患者预后的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心力衰竭分布类型比较 两组患者的射血分数降低型HF(HFrEF，LVEF＜40%)、射血分数中间值型HF(HFmrEF，40%≤LVEF≤49%)和射血分数保留型HF (HFpEF，LVEF≥50%)的分布情况比较差异有统计学意义(Z=3.365，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者心力衰竭分布类型比较(例)

2.2 两组患者NYHA心功能分级比较 两组患者的NYHA 心功能分级比较差异有统计学意义(Z=3.284，P＜0.05)，见表2。观察组患者的平均分级为(3.5±0.5)级，明显高于对照组的(2.8±0.3)级，差异有统计学意义(t=8.488，P＜0.05)。

表2 两组患者NYHA心功能分级比较(例)

2.3 两组患者的6 min 步行试验分级与距离比较 两组患者的6 min步行试验分级情况比较差异有统计学意义(Z=2.765，P＜0.05)，见表3。观察组患者的平均距离为(315.4±76.3) m，明显短于对照组的(351.7±81.2)m，差异有统计学意义(t=2.303，P＜0.05)。

表3 两组患者6 min的步行试验分级比较(例)

2.4 两组患者心脏彩超指标及NT-proBNP水平比较 两组患者的LVESd、E/A心脏彩超指标值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者的LVEF明显小于对照组，LVEDd明显大于对照组，NT-proBNP水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

2.5 两组患者的终点事件发生率比较 观察组患者终点事件发生率为46.0%，明显高于对照组的22.0%，差异有统计学意义(χ2=6.423，P＜0.05)，见表5。

2.6 影响老年慢性心力衰竭患者预后的因素 将患者是否预后不良作为因变量，其他单因素作为自变量，进行Logistic 回归方程分析，结果显示，PRWP、NT-proBNP、NYHA分级均是老年慢性心力衰竭患者预后不良的独立影响因素(P＜0.05)。6 min步行试验距离增高是患者预后不良的保护性因素(P＜0.05)，见表6。

表4 两组患者心脏彩超指标及NT-proBNP水平比较(x-±s)

表5 两组患者的终点事件发生率比较(例)

表6 老年慢性心力衰竭患者预后情况回归方程分析

3 讨论

据报道，慢性心力衰竭是导致心血管疾病死亡的主要原因之一，临床表现有少尿、乏力、双下肢浮肿、肺部湿啰音、呼吸困难等[5-6]。常见的CHF 为左心衰竭，进一步波及左右心室直到全心衰竭。既往临床研究认为[7]，心电图胸导联R波递增不良是一种等位性Q波表现，故可用来辅助诊断前壁心肌梗死的相关情况，具有重要的应用价值。

根据资料记载，PRWP 是由著名学者ZEMA 首次提出，常见于急性前壁心肌梗死疾病中[8]，这种心电情况在普通人群中检出率很低，而在器质性病变等疾病中较为常见。相关研究表明，在伴有心肺相关疾病的患者中，PRWP 整体检出率一般为10%～30%[9-11]。对于器质性病变类型，肺支气管病变、右位心、束支传导阻滞、肺源性心脏病、气胸等较为常见。有临床研究表明，伴有PRWP 的人群，其心血管死亡发生率是非PRWP人群的1.8～3.0倍。学术界相关专家认为，QRS波群低电压、QRS 时间等，对于评估CHF 疾病与预后判断，发挥了极为重要的作用价值[12]。但在医学上，PRWP仍未被纳入CHF的诊断体系中，随着CHF研究领域的逐渐发展，有研究显示，PRWP的发生与缺血性或非缺血性引起的CHF 有直接关系[13]。相关研究表明，CHF患者发生PRWP的相关病理机制主要包括以下两方面：一方面是由于CHF心脏压力重、容量负荷，RAAS 和交感神经系统被激活，从而引发心肌肥大与增生，导致有效心肌工作细胞量下降，使动作单位电流或电压降低，最终在心电图中表现为R波振幅的下降[14-16]。另一方面，对于CHF 患者，心肌细胞水肿、心肌缺血均是导致心肌细胞静息膜电位下降，动作电位中0 相和1 相传导速度降低和振幅减小的相关原因，且肌缺血程度越高，PRWP就越明显，对预后产生不良影响。本研究表明，单纯性CHF患者和伴有PRWP的CHF患者的心力衰竭类型分布情况、NYHA心功能分级情况、6 min 步行试验分级情况有明显差异，伴有PRWP 的CHF 患者平均分级、平均距离均明显高于、短于单纯性CHF 患者。两组患者的心脏彩超结果、NT-proBNP 水平均有明显差异，且伴有PRWP 的CHF患者终点事件总发生率为46.0%，明显高于单纯性CHF 患者22.0%的发生率。Logistic 回归方程分析显示，PRWP 是老年慢性心力衰竭患者预后不良的独立影响因素，且NT-proBNP、、NYHA 分级均是患者预后不良的独立影响因素，6 min步行试验距离增高是患者预后不良的保护性因素。

综上所述，老年慢性心力衰竭合并R 波递增患者的预后不良通常与心功能不全、左心室扩大、预后不良等因素有关。