清单式护理在输尿管结石排石过程中的应用效果观察

曹涧敏 白文芳 杨慧姬 邓建国 胡育萍

泌尿系统结石发病与性别、饮食、气候、遗传等因素有关[1]。临床数据显示,<4 mm、4～6 mm 和>6 mm 输尿管结石自行排出率分别约为 80%,59%及 21%,上段、中段、下段结石自行排出率为 22%,46%及 71%[2-3]。如何提高输尿管结石自然排出率,减轻患者痛苦,是医、护、患共同关心的问题[4]。患者受到疾病知识限制,临床治疗依从性往往不理想,清单式护理将护理程序化,由点及面,清晰地展示了患者执行过程,也方便医护人员观察并及时采取有效治疗措施,但在输尿管结石中应用缺乏临床数据支持[5]。因此,本研究将清单式护理应用于输尿管结石排石过程中,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1—10月我院泌尿外科收治的输尿管结石患者68例为研究对象,纳入标准：患者符合《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南》(2017版)[6]中输尿管结石诊断标准；患者经尿路造影确诊；泌尿系B超、腹部平片或者CT检查提示结石宽≤6 mm,长≤10 mm。患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：全身出血性疾病；妊娠及经期妇女；传染病活动期(如活动性肝炎、菌痢、结核)；严重糖尿病(因易出现严重的尿路感染)；非结石性尿路梗阻(如输尿管狭窄,肿瘤)；全身情况差(年老体弱者,心、肺、肝、肾等脏器功能障碍,高血压,心律失常)；带有心脏起搏器者；双侧尿路结石合并严重尿毒症；肾或输尿管结石梗阻时间长,肾无功能；肾或输尿管结石合并脓肾；诊断不明确,不能排除结石合并肿瘤或结核；结石宽>6 mm,长>10 mm。剔除标准：受试者依从性差,发生并发症或严重不良事件、特殊生理变化不适宜继续试验者；入组后未按本项目设计方案进行治疗者。本研究经我院医学伦理委员会审核并通过。根据随机数字表法将本组患者等分为观察组和对照组,观察组中男18例,女16例；年龄24～63岁,平均(42.43±6.65)岁；病程0.5～7年；结石大小2～10 mm,平均结石大小(4.75±1.07)mm。对照组中男17例,女17例；年龄24～63岁,平均(42.53±6.57)岁；病程0.5～7年；结石大小2～10 mm,平均(4.71±1.04)mm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规护理即遵医嘱治疗,动态监测患者生命体征；保持室内环境相对安静,鼓励患者将不适及时告知家属及医护人员；给予放松精神训练和心理疏导,消除悲观情绪,积极配合医师治疗工作。观察组在对照组基础上联合清单式护理,具体如下：

1.2.1 建立清单式护理小组 组长为科室副主任,副组长为护士长,组员包括科室护师、护士、实习护士。组内通过会议讨论确定工作流程及具体操作方案,明确工作中需要的评估量表,小组成员均接受岗位培训并考核合格,分工明确,充分发挥自身优势,各司其职。

1.2.2 工作清单流程 (1)上机前。控制患者每日饮水量,记录患者每日疼痛次数、患者每次疼痛持续时间,采用NRS量表评估疼痛程度,记录患者每日尿量及复查尿常规、B超、腹部平片结果,输尿管周围软组织弹力指数,生命体征监测。(2)上机时。上机体位摆放,机器调节,按下开机模式,设定垂直律动频率、强度、时间、次数,生命体征监测；健康宣教：肾绞痛及全身垂直振动治疗中出现疼痛、血尿症状,胃肠道反应需要患者饮食以清淡、营养丰富为主,少食多餐,减少胃肠道负担；遵医嘱给予解痉止痛、输液等对症治疗；小组成员嘱咐患者做好个人卫生,减少外出,降低感染发生率；出院后,由小组成员发放相关指导手册,告知患者及家属相关注意事项、科室联系方式、协助做好预约相关工作,定期电话随访；用药指导。(3)结束。结石排出,患者复查B超结果、腹部平片结果、病例报告表、登记记录。(4)反馈。组长每月上、中旬进行质量专项检查,根据清单内容在质量问题一栏记录检查结果,一式两份,副组长填写相应措施,1份交于护理部,1份留在科室。

1.3 观察指标 记录患者临床疗效,参照《肾脏疾病的预防、治疗与护理》[7],显效：临床症状缓解或消失；有效：临床症状有所缓解；无效：临床症状无显著变化,甚至加重。总有效率=显效率+有效率。记录患者结石排尽时间、住院时间。疼痛评估：在治疗前后采用NRS评分,其中轻度疼痛为0～3分,可忍受；中度疼痛为4～6分,疼痛较强影响休息,但可以忍受；重度疼痛为7～10分,患者疼痛加强,无法忍受。生活质量：干预前后采用健康调查简表( SF-36)评估患者的生活质量,内容包括角色、社会、躯体、认知等功能,量表总评分0～120分,得分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件,正态分布计量资料的比较采用t检验 ,非正态分布计量资料的比较进行秩和检验；计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者疗效比较 观察组总有效率94.12%(32/34)明显高于对照组73.53%(25/34),差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者疗效比较(例)

2.2 两组结石排尽时间和住院时间比较 观察组结石排尽时间、住院时间明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者结石排尽时间和住院时间比较[M(QR),d]

2.3 干预前后两组患者NRS、生活质量评分比较 干预前,两组患者NRS、生活质量评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后,两组患者NRS评分均降低,生活质量评分提高,观察组优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 干预前后两组患者NRS、生活质量评分比较(分,

3 讨 论

结石大小、表面形态,输尿管情况是造成输尿管结石自行排出失败的原因[8],是最终改为体外碎石或手术治疗的重要因素。疼痛是输尿管结石的表现,缓解肌筋膜的紧张是缓解输尿管结石下行过程中结石产生剧烈疼痛的重要方法。康复医学中有许多物理治疗方法用于缓解肌筋膜的紧张[8-9]。由于输尿管位于腹腔周围的肌筋膜较深,需要选用有针对性的方案。全身垂直振动是律动疗法的一种,能够在不增加心肺负荷的情况下,将垂直律动刺激力透过盘面直接以正弦波的速度与加速带动人体上下律动,当垂直律动波转移到腹部时,可引发肌肉筋膜等频收缩、舒张,达到治疗效果,对血液循环系统、神经系统及肌肉放松与疲劳恢复等都具一定的效果。临床发现,垂直律动治疗可能是一种适用于输尿管排石的物理治疗方法[10]。垂直律动治疗适用于结石宽≤6 mm,长≤10 mm的输尿管结石患者,在常规治疗情况下,辅以垂直律动物理治疗,通过超声弹力成像技术在输尿管结石疼痛常见区域检测软组织张力的变化,进而减轻患者疼痛，提高自然排石成功率。但通过常规护理促进患者康复无法达到理想效果,因此选择合理护理模式可对垂直律动治疗起到事半功倍的作用。

清单式护理更新了质量管理理念,转变了思维方式,持续改进护理质量,使护理工作透明化,提高医护人员、患者积极性,鼓励护理人员坦然接受护理工作中的不足,经过自我剖析,形成系统性整改措施,将持续改进护理质量作为护理目标[11]。该护理模式将患者作为核心,多方面满足患者需求,通过建立良好护患关系及程序化护理操作,保障患者对护理的较高评价。输尿管结石护理工作繁琐细致,直接关系到全身垂直律动的疗效,需要保障护理工作执行到位,避免发生错误与失败,进行清单管理具有必然性[12]。清单式护理具备操作的规范性,注重环节管理并持续不断改进。该护理模式不是流程,只提醒医护人员在输尿管结石排石过程中最关键的步骤[13],是避免遗忘、应对突发状况、复杂环境的工具,具体还要根据实际情况进行判断[14]。从患者角度出发清单式护理的人性化、规范化极大程度地为患者提供帮助,减少患者不良心理发生率与并发症发生风险,减轻输尿管结石排石过程中患者疼痛感,具有实用性、有效性、封闭性、连续性,使护理质量得到有效提升。结果表示,观察组总有效率明显高于对照组；结石排尽时间、住院时间明显短于对照组；观察组NRS得分较低,生活质量得分较高。

综上所述,清单式护理可有效促进输尿管结石患者排石过程,缩短结石排尽时间与住院时间,降低疼痛,提高患者生活质量。