心源性休克患者体外膜肺氧合致下肢缺血性损伤的危险因素调查及防控护理

李芝兰

心源性休克作为心脏外科手术常见并发症,病死率较高,且传统药物治疗及主动脉内球囊反搏术(IABP)对该症状治疗效果均较差[1]。随着医学技术的发展,目前以体外膜肺氧合(ECMO)治疗作为首选方案[2]。虽然该技术能够有效改善患者症状,但由于其操作相对复杂且辅助时间较长,多数患者在治疗后出现出血、肾功能不全及下肢缺血性损伤等并发症,进而严重影响其治疗效果及预后[3]。本研究探讨心源性休克患者ECMO致下肢缺血性损伤的危险因素,进而为采取有效干预措施提供科学依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2019年6月在我院进行ECMO治疗的90例心源性休克患者为研究对象, 纳入标准：症状及检查结果均符合心源性休克相关指征[4]；年龄≥18岁；患者经传统药物治疗及IABP治疗后未见明显效果；符合ECMO相关治疗指征；患者及家属对本次研究知情,并自愿参与。排除标准：伴有严重大出血；伴有恶性肿瘤；伴有重症颅脑损伤或多脏器功能衰竭等危重疾病；治疗前即伴有凝血功能异常。男51例,女39例；年龄35～68岁,平均(45.91±8.43)岁；体质量42.3～86.9 kg,平均(57.49±11.35)kg。

1.2 ECMO治疗方法 常规麻醉,患者保持仰卧位,将肝素涂抹在ECMO套装管路上,以经皮切开股动静脉插管置管法留置导管,具体方法：于患者股骨沟韧带处做一纵行切口,逐层将患者股动脉及股静脉游离,采用Seldinger技术进行股动脉及股静脉插管,根据患者具体情况,对其采取股浅动脉远端插管等预防性治疗措施。

1.3 调查方法 根据患者治疗后是否出现下肢缺血性损伤将其分为损伤组及未损伤组,比较两组患者性别、年龄、体质量、是否放置旁路、ECMO治疗前心脏骤停情况、平均动脉压、左心室射血分数、血乳酸水平、ECMO插管时间、ECMO辅助治疗时间及ECMO插管深度等。

2 结 果

2.1 ECMO患者并发下肢缺血性损伤情况 90例患者中有14例出现下肢缺血性损伤,发生率15.56%,其中12例ECMO发生在辅助治疗期间,2例患者在拔管后,即患者下肢缺血性损伤发生于ECMO辅助治疗的2～8 d,平均(5.13±1.26)d。症状包括下肢疼痛3例,皮肤缺血坏死2例,皮肤出现瘀紫症状7例,并发脓毒性休克2例。

2.2 心源性休克患者ECMO治疗后发生下肢缺血性损伤的单因素分析 单因素分析显示,年龄、放置旁路、心脏骤停、左心室射血分数、血乳酸水平、ECMO插管时间、ECMO辅助治疗时间是心源性休克患者ECMO治疗后发生下肢缺血性损伤的相关因素(P<0.05),见表1。

表1 心源性休克患者ECMO治疗后发生下肢缺血性损伤的单因素分析

2.3 心源性休克患者ECMO治疗后发生下肢缺血性损伤的多因素logistic回归分析 以患者ECMO治疗后发生下肢缺血性损伤为因变量,以患者年龄、放置旁路、心脏骤停、左心室射血分数、血乳酸水平、ECMO插管时间、ECMO辅助治疗时间为自变量,多因素logistic回归分析显示,年龄、发生心脏骤停、ECMO插管时间及ECMO辅助治疗时间对治疗后下肢缺血性损伤的发生具有促进作用(P<0.05),放置旁路、左心室射血分数对治疗后下肢缺血性损伤的发生具有抑制作用(P<0.05),见表2。

表2 心源性休克患者ECMO治疗后下肢缺血性损伤多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 危险因素分析 心源性休克作为临床常见危重症,患者预后普遍较差。马丽等[5]学者指出,患者经IABP治疗后,病死率仍>80%,ECMO作为体外循环支持治疗的一种,能够在一定程度上维持患者心功能,进而为治疗赢得时间,但由于该辅助治疗时间较长,且操作较为复杂,加之患者心功能降低,极易导致其出现下肢缺血性损伤等并发症。本研究结果显示,患者出现下肢缺血性损伤概率为15.56%,发生该症状时间为ECMO辅助治疗的(5.13±1.26)d,且患者年龄、发生心脏骤停、ECMO插管时间及ECMO辅助治疗时间对治疗后下肢缺血性损伤的发生具有促进作用(P<0.05),放置旁路及左心室射血分数对治疗后下肢缺血性损伤的发生具有抑制作用(P<0.05)。表明目前心源性休克患者经ECMO治疗后发生下肢缺血性损伤频率较高,主要受心脏射血能力及插管干预等因素影响,具体原因包括：(1)随着患者年龄的增加,心脏射血功能出现退行性改变,且老年患者多伴有血管壁增厚,远端循环功能降低,引起下肢缺血性损伤[6]。(2)治疗期间,患者处于平卧状态,极易导致下肢深静脉血栓的发生,严重影响下肢血运,造成下肢缺血性损伤[7]。(3)放置旁路。建立旁路能够满足远端肢体对血液及养分的需求,进而降低缺血症状的发生。朱瑞秋等[8]指出,采取动脉远端置管、肝素抗凝治疗,能够改善下肢血运,与本次研究结果相符。(4)心脏骤停及左心室射血分数,即证实了患者下肢缺血性损伤与患者心脏射血功能存在密切关联。

3.2 防控措施

3.2.1 镇静干预 王跃堂等[9]指出,患者ECMO治疗的配合程度对治疗效果存在决定性的影响,因此,于患者进行ECMO辅助治疗前给予镇静。对配合度低者,在取得家属同意后,对其肢体进行适当约束,以免其在治疗期间因躁动等原因影响流量,甚至导致管道脱落、出血等严重症状。患者情绪稳定后,及时撤除约束带,以免加重下肢缺血症状[10]。

3.2.2 流量管理 治疗初期将流量调至最大限度,以利于症状改善,缩短辅助治疗时间,避免患者下肢因长期处于静止状态而造成下肢深静脉栓塞等不良情况[11]。

3.2.3 抗凝干预 患者无明显出血时,可通过静脉持续泵入肝素,使患者全血激活凝固时间保持在180～220 s,但同时有黄雷等[12]指出,由于ECMO治疗后患者常发生出血等并发症，期间需密切监测凝血功能。

3.2.4 改善心功能 当患者周围循环功能稳定后,遵医嘱适当降低正性肌力药物的使用剂量,通过降低心脏后负荷,促进心肌功能的恢复,避免心脏骤停等不良情况的发生[13]。密切监护左心室射血功能,对左心室功能较差的患者,可根据其具体情况采取IABP治疗,使左心室后负荷降低至稳定水平,改善冠状动脉供血情况,以保证远端循环功能正常,避免下肢缺血等不良情况的发生。

3.2.5 远端插管干预 对伴有远端插管指征的患者及时建立远端插管,以保证下肢血运能够满足肢体需求。已建立远端插管的患者,肝素盐水冲洗旁路管道,每日4次,以保证管道通畅。对已出现堵塞的导管及时更换。

3.2.6 下肢强化护理 (1)插管后密切观察足背动脉波动情况及趾尖血液充盈情况,以判定下肢缺血程度。密切观察患者下肢皮温、皮色及是否出现肿胀等情况。(2)保温干预。毕春娟等[14]指出,即使患者在治疗过程中建立远端插管,下肢血运仍可受到严重影响,保温措施能够改善缺血,可使用一次性保温毯盖在下肢,并使用暖风机避免下肢温度过低,暖风机温度根据病房环境温度及患者具体情况设定为35～46 ℃,应避免使用热水袋,以免患者下肢缺血症状进一步发展。(3)压力性损伤。于穿刺侧肢体下方放置软枕,将脚跟悬空,每隔8 h按摩1次。(4)气压干预。对患者置管对侧肢体进行气压干预,初期以低气压为主,之后逐渐将气压调高。

综上所述,心源性休克患者体外膜肺氧合治疗后发生下肢缺血性损伤概率较高,年龄、发生心脏骤停、ECMO插管时间、ECMO辅助治疗时间、放置旁路及左心室射血分数均为该症状危险因素,护理人员应根据患者具体情况,通过在辅助治疗期间开展镇静、控制流量、开展抗凝干预、实施远端插管、加强下肢皮温、皮色观察,能够有效降低下肢缺血性损伤发生率。