护士-配偶协同式注意力训练在中老年脑卒中后认知障碍康复护理中的应用

冯丽雅 梁春玲 黎娜 梁秀和

脑卒中属于急性脑血管病种,发病后遗留各类型后遗症者众多,韩柳等[1]调查指出,高达44%以上的脑卒中患者会遗留不同程度的认知障碍,以记忆力下降、反应迟缓、人格/语言障碍等为主症[2],导致患者工作与生活自理能力减退,心理健康与社会功能受损[3]。现阶段,脑卒中后认知障碍的治疗以注意力训练等康复干预为主,促进病情的稳定与改善[4],对康复训练护理提出了极高要求与极大挑战。协同护理指护士、患者及家属共同深入参与疾控与康复活动的形式,强调对患方自我护理与管理能力的激发与利用[5]。由于脑卒中后认知障碍特点的限制,患者在康复训练中的参与度极大程度上有赖于其家属的正确有效协助督导,为此,我们尝试采用护士-配偶协同式注意力训练模式对中老年脑卒中后认知障碍者实施康复护理干预,效果较好,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2018年1月至2019年6月入住我院的缺血性脑卒中后认知障碍患者90例为研究对象,纳入标准：年龄40～80岁,临床检查确诊为缺血性脑卒中,首次发病,可配合训练,配偶知情同意。排除标准：短暂性脑缺血发作,内科严重病种,恶性肿瘤,语言障碍、精神病史、痴呆病史等,肢体语言吞咽障碍,无训练配合能力。其中男49例,女41例。平均年龄(67.54±3.39)岁。均为中重度认知障碍。初中文化22例,高中文化46例,大专及以上22例。采用随机数字表法等分为对照组与试验组,两组患者性别、年龄、文化程度等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组接受脑卒中常规护理,包括给药护理、饮食指导、心理输导、康复训练锻炼、出院指导等,以及注意力训练包括凝视训练、冥想训练、“舒尔特表”训练、复述训练、寻物游戏、天女散花法与看图训练等。住院期为护患面对面指导督促,出院后责任护士每月1次远程电话+微信互动指导督促。试验组接受护士-配偶协同式注意力训练干预,具体实施方式如下：

1.2.1 准备与质控 (1)准备。责任护士对患者配偶行脑卒中,认知障碍知识及注意力训练宣教,强调配偶的协助督导对患者训练的重要性,结合患者心理特点拟定适用的个体化注意力训练方案,针对训练时注意事项、护士-配偶协同方式、评价事宜等进行培训,进行专项考核,考核合格后于患者病情稳定时启动护士-配偶协同式注意力训练活动。(2)质控。训练全程中,责任护士每日观察评价注意力训练进展与质量,与配偶探讨不足之处与障碍问题,协力解决影响患者注意力训练进展与质量的因素,根据具体训练进展及实际情况及时调整完善注意力训练计划。干预时间自病情稳定始连续干预6个月。

1.2.2 护士-配偶协同式注意力训练的内容与实施 (1)凝视训练。以红笔按自上而下、自大而小顺序在小黑板上画圆点数个,患者坐位,放松,嘱其先看最顶端圆点,训练者从旁暗示使其感觉红点正逐渐变大变清晰。凝视圆点时尽可能鼓励患者延长不眨眼时间,再依次换用小一些红点继续进行训练。每次训练以不感眼睛劳累为度,每日上下午各行1次训练,上午的训练由配偶负责,下午由责任护士负责,训练完成后责任护士行训练成绩评价与记录。出院后配偶负责每日协助督导训练,每月责任护士电话与微信观察评价指导。(2)冥想训练。每日晨起与晚入睡前进行冥想训练,每次5 min。患者放松平卧于床上,引导其缓慢深吸气同时展开积极想象,想象温暖金色太阳正从自身头颈部穿透至腹部,然后于呼气时想象太阳正从自身腹部运行至足跟部并穿越出去,让患者对呼吸及想象中所获能量进行努力协调,当上述能量伴随吸入-呼出过程而遍流全身有明显舒畅之感时,提示全身能力已获得有效集中。此项训练由配偶负责指导与督促完成,并自行记录,责任护士定期检查指正与督导。(3)“舒尔特表”训练。准备一张有小方格25个的表单,打乱1～25数字顺序随机填写于表单之中,患者以最快速度自1数至25,边读边指出相应数字,每日上下午各行1次训练,记录正确度与完成时间,速度与正确度有所进步时即刻给予肯定和表扬。住院期责任护士与配偶联合协助督导患者完成训练,院外期由配偶负责指导实施,责任护士每月评价督导。(4)复述法。训练者念出一组由5～6个数字组成的数字串让患者复述,每日2次训练,每次5～10 min,做好训练结果记录,有进步时即刻予以表扬肯定。首日开展此训练由责任护士实施,次日于责任护士观察下由配偶实施,配偶掌握后实行配偶主训+责任护士定时检查督导机制。 (5)寻物游戏法。将日常常用生活物品混放于一处,训练者随意说出物品名称,患者将其找出,念物语速随患者反应能力进步而合理加快,每日2～3次训练,每次10 min,此训练实施方式与复述法相同。(6)天女散花法。训练者将色彩各异、大小适中的彩色圆球25～30个混合于一处,训练者以双手迅速自其中抓起两把并抛起,使球同时自手中滚落于桌上,所有圆球全部落下后,患者查看球的色彩(计时),然后背对球体说出各种颜色球体的数目,记录正确率与用时,及时对患者的进步加以肯定表扬,此训练实施方式与复述法相同。(7)看图训练。以平板电脑为工具,每日展示一幅患者喜爱的图画,以看图说话方式让其描述图画内容,并结合图画意境对其行过去生活回忆的引导唤醒,每日1～2次,每次训练5～10 min,记录训练结果,及时表扬并有意识地重点引领患者发展发散性思维。

1.3 评价方法 (1)依从性。自行设计注意力训练依从性评价量表,足时足量足次完成全部注意力训练为完全依从,大部分时间可遵从方案完成训练为部分依从,大部分时间不能遵从方案完成训练为不依从,统计比较两组注意力训练依从率。(2)认知功能。以中文版蒙特利尔认知量表(MO-CA)[6]为工具对两组脑卒中认知障碍者行认知功能改善评价,满分30分,轻度认知障碍21～25分,中度10～22分,重度小于等于9分,分值愈高提示认知水平愈佳。

2 结 果

2.1 两组患者脑卒中后认知障碍者干预后注意力训练依从率比较 试验组脑卒中后认知障碍者干预后注意力训练依从率高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者脑卒中后认知障碍者干预后注意力训练依从率比较(例)

2.2 干预前后两组脑卒中患者认知障碍者认知功能评分比较 干预后试验组脑卒中后认知障碍者认知功能评分高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组脑卒中后认知障碍者干预前后认知功能评分比较

3 讨 论

脑卒中后认知功能障碍以注意力涣散/注意力无法集中为主要问题,发病者无法正确处置所指向事物甚至视而不见、听而不闻,最终走向痴呆结局。早期诊断与积极治疗有望阻止认知障碍发展甚至逆转其不良影响,促进患者大脑对事物感知思维记忆等能力的恢复[7]。注意力训练在脑卒中后认知障碍改善中的积极性已获广泛认可[8],但该类训练需长期坚持可实现较好效果,专业护理资源的有限性使医院护理人员难以于院外期提供高频次、高强度、近距离训练指导督促服务,注意力训练的积极效应深受限制。

有研究指出[9],家属对康复训练的高度有效参与对脑卒中后认知功能的康复裨益较大。本研究采用护士-配偶协同式注意力训练法对脑卒中后认知障碍者施加干预,强调护士与配偶间的积极互动与协作,有助于人力资源的优化整合,促进强化康复目标的实现[10]。依据注意力训练项目采用适宜的护士-配偶协同管理模式,配偶是患者关系最为亲密、信赖感最强的亲属,是患者治疗康复过程的最主要陪伴者、照护者与身心支持者,对患者的性格、意愿、习惯、技能习得、坚持性等了解度最高、适应调整能力最强,由经过专项培训的配偶在住院期及院外期对患者进行注意力训练的协助引领与督导,可高度维护康复计划的合理性、康复计划调适的及时性,确保注意力训练进展与护理对象康复实际情况的匹配度；可较好地发现与解决注意力训练启动发展过程中的障碍性问题,使注意力训练在项目、时机、时长方式等方面高度适应患者性格特点、能力范畴及潜能开发；在开展注意力训练的同时,还可有的放矢地协助患者成功唤醒正确回忆,提供积极有效的康复训练情感支持,规避可能导致注意力训练依从性下降的身心风险因素,较好地维护与提高脑卒中后认知障碍者注意力训练依从度。结果所示,试验组脑卒中后认知障碍者干预后注意力训练依从率高于对照组(P<0.05)。

协同护理强调护理人员健康管理行为教育者与引领者的角色实践,注重患者与亲属健康自我管理的参与度与主动性[10]。本研究所选择纳入的注意力训练项目,选材简单,源自日常生活,实用易于操作,配偶在观察责任护士操作后易于掌握与应用,使脑卒中后认知障碍患者延续注意力训练活动。护士通过定期的跟踪督导协助解决注意力训练过程中所遇障碍与问题,护士-配偶间形成可靠的协同护理关系,促使脑卒中后认知功能障碍者长期有效落实注意力训练方案,使之自专项训练中切实受益,改善认知功能障碍程度。结果显示,干预后试验组认知功能评分高于对照组。

综上所述,护士-配偶协同式注意力训练可提高脑卒中后认知障碍患者康复训练依从性,改善其认知功能水平。