输尿管软镜钬激光碎石术联合体外物理振动排石与药物排石治疗<2.5 cm肾结石的临床对比研究

范伟洪 陈哲 许晓华

广东四会人民医院泌尿外科 四会 526200

对于<2.5 cm的肾孤立结石或多发小结石患者，输尿管软镜钬激光碎石术治疗效果肯定[1-2]。临床为进一步缩短患者术后康复时间，术后需联合采用排石措施，以促进结石快速、顺利排出。基于此，我们开展了本项小样本前瞻性研究，以探讨输尿管软镜钬激光碎石术联合体外物理振动排石与药物排石对肾结石(<2.5 cm)患者的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经院伦理委员会审批，纳入2018-10—2020-10于我院行输尿管软镜钬激光碎石术的肾结石(<2.5 cm)患者。纳入标准：(1)均符合肾结石的诊断标准及输尿管软镜钬激光碎石手术指征。(2)结石直径<2.5 cm。(3)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)结石直径≥2.5 cm。(2)伴有心脑血管疾病及凝血功能障碍者。(3)随访资料不全。根据术后排石方案不同将患者分为体外物理振动排石组(物理振动组)和常规药物排石组(药物组)。

1.2治疗方法术前2～4周常规留置双J管。静吸复合麻醉，患者取截石位，常规消毒、铺巾。置入输尿管硬镜，将双J管拔除，放置斑马导丝到肾盂处，退镜。沿斑马导丝放置输尿管软镜鞘，确保软镜鞘位于肾盂输尿管连接处。拔除斑马导丝、鞘芯，放置输尿管软镜，沿肾盂、肾上盏、肾中盏、肾下盏定位结石。采用200μm钬激光光纤将结石击碎后取出，生理盐水冲洗后放置输尿管支架，术毕。术后物理振动组实施体外物理振动排石：排石前嘱患者饮水1 500～3 000 mL。平卧位，设定振子频率2 000次/min、振幅5 mm。根据超声检查观察到的残石大小、部位等对振子频率、振幅进行合理调整，治疗8 min。术后给予抗感染，嘱患者多喝水。术后药物组行常规药物排石：口服中药排石制剂八正散、三金排石汤、四逆散等，西药溶石药如枸橼酸氢钾钠、化石丸等。2周后2组均将输尿管支架取出。

1.3观察指标(1)术后排石时间。(2)术后一次排石成功率及术后30 d时的残石率。(3)术后并发症发生率，以及复发率。(4)依据语言描述评分标准[3](verbal ratien scal,VRS)评价排石过程中的疼痛程度：有疼痛但可忍受，不影响生活和睡眠，为轻度疼痛。疼痛不可忍受，对生活和睡眠有影响，要求应用镇痛药物，为中度疼痛。疼痛剧烈，不可忍受，严重影响睡眠，需用镇痛药物，为重度疼痛。

2 结果

2.1患者的基线资料研究周期内共纳入符合标准的患者60例，每组30例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2排石效果物理振动组的排石时间短于药物组，一次排石成功率高于药物组，术后30 天时的残石率低于药物组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组排石效果比较

2.3术后复发率、并发症发生率物理振动组的术后复发率、并发症率均低于药物组(P<0.05)，见表3。

表3 2组术后复发率、并发症发生率比较 [n(%)]

2.4术后疼痛程度物理振动组患者排石过程中的疼痛程度低于药物组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者术后疼痛程度比较 [n(%)]

3 讨论

肾结石发病机制尚未明确，多认为与体内Ca2+堆积所致，主要与饮食、代谢等因素关系密切[4]。临床以腰部疼痛、酸胀、血尿等为主要表现，严重者可出现发热、无尿，对肾功能造成严重影响。传统开放取石和经皮肾镜取石术治疗肾结石创伤大，应用受到一定限制[5]。随着腔镜技术的不断发展与完善，输尿管软镜钬激光碎石术逆行将斑马导丝置入输尿管，然后在斑马导丝引导下放置软镜鞘，直视下随导丝将输尿管软镜送入肾盂(或肾盏)结石处。采用200 μm钬激光光纤碎石术，具有操作灵活、创伤小、恢复快，排石效果肯定等微创优势，已成为目前治疗<2.5 cm肾结石的主要方法。但术后仍有一定的残石率，仍需采用排石措施促进碎石排出。常规口服中、西药排石，不仅排石速度较慢，而且排石过程中疼痛较重，难以达到预期排石效果[6]。基于此，我们采用体外物理振动排石，通过多方位物理简谐振动惯性引导技术，下置振动器提供水平简谐波产生横向加速度，同时通过上置振动器，可定点、定向激励结石前进部位，促使结石滑移，有效分离击碎后的结石，促进其顺利排出，进一步提高排石效果，最大限度降低结石残留和复发风险[7-8]。此外，体外物理排石机可通过惯性力引导结石与腔体分离，特别对因受到重力作用排出困难的肾下盏低位碎石，体外物理振动排石可应用主副振子振动、游离碎石，将其推至肾盂中，通过患者取头高脚低位，进一步促使碎石向下滑移，肾下盏碎石排石效果更佳。本研究结果显示，物理振动组的排石时间、一次排石成功率、术后排石过程中的疼痛程度、并发症发生率、复发率等指标均显著优于药物组，排石效果肯定。但本次研究样本量不大，且随访时间短，今后仍需大样本量的前瞻性RCT给予论证。