特异性IgM/IgG抗体检测筛查无症状新型冠状病毒感染者1例

豆小文,王恩运,阚丽娟，姜瑞伟, 赖柚霞,徐莎,李俭，胡纪文,张秀明

(深圳罗湖医院集团医学检验实验室,深圳大学第三附属医院医学检验科,深圳 518001)

日前境外输入病例和无症状感染者引起的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)聚集性传播备受关注。如何尽早筛查出无症状感染者是目前COVID-19防控的关键。虽核酸检测仍是COVID-19确诊的金标准，但受样本采集部位、时机、方法以及样品保存、运输、核酸提取、检测试剂检出能力等多因素影响，不少病例多次核酸阴性而延误诊断[1]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[2]提出SARS-CoV-2特异性IgM/IgG抗体检测可作为COVID-19诊断指标之一，但不同方法之间检测结果存在较大差异。本研究报道1例核酸连续多次检测阴性、7种方法抗体检测连续多次阳性而最终确诊的无症状感染者，旨在为制定COVID-19筛查和诊疗方案提供依据。

1 临床资料

1.1流行病学资料 患者男性，32岁，定居武汉，于2020年4月18日持湖北绿色健康码从武汉出差到深圳，鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测(伯杰公司试剂，批号20200330A)阴性，抗体未检测；4月24日采集鼻咽拭子进行核酸检测(伯杰公司试剂，批号20200330A)仍阴性，但血清特异性IgM和IgG抗体(博奥赛斯公司试剂，批号G202004307、G202003004)阳性，核酸和抗体均由本院检测。由于其IgM、IgG抗体双阳性及合并武汉旅居史，以疑似病例于4月24日收入我院隔离病区。

1.2入院检查 4月24日入院体温36.7 ℃，未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率72次/min，心律齐，未及杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双肾区叩击痛阴性，肠鸣音存在，神经系统检查未发现异常。白细胞10.39×109/L，双肺CT平扫、肝肾功能、C反应蛋白、凝血四项均未见异常。

2 新型冠状病毒实验室检查

2.1核酸检测

2.1.1方法、仪器和试剂 检测前标本均经56 ℃ 30 min灭活处理。核酸提取用磁珠吸附法，试剂由深圳亚能公司提供(批号MNP202004025)，用奥盛公司Auto-Pure96全自动核酸提取仪进行；用RT-PCR法检测病毒核酸，试剂盒由上海伯杰公司和上海之江公司提供，仪器为ABI 7500荧光定量PCR仪。

2.1.2实验室检测结果 入院当日患者2次采样，鼻咽拭子核酸检测结果均为阴性(上海伯杰公司试剂，批号20200330A，无Ct值)，4月26日鼻咽拭子核酸仍阴性(上海伯杰公司试剂，批号20200330A，无Ct值)，4月28日鼻咽拭子核酸弱阳性(上海伯杰公司试剂，批号20200424C，ORF1ab基因Ct值为37.18，N基因Ct值为35.59)，用上海之江公司PCR试剂盒(批号P20200202)复查核酸结果为阳性(ORF1ab基因Ct值为35.49，N基因Ct值为34.17，E基因Ct值为34.34)。

2.1.3疾病预防控制中心(CDC)检测结果 4月28日采集的标本和提取的核酸标本送深圳市CDC检测，用上海伯杰公司试剂检测原核酸和柱提法重新提取的核酸，结果均阴性；用广州达安公司试剂检测原核酸标本结果为弱阳性，检测重新提取核酸标本为阴性。4月29日再次采集鼻咽拭子送深圳市CDC检测，伯杰和达安公司试剂检测结果均阳性。

2.2血清特异性IgM和IgG抗体检测

2.2.1方法、仪器和试剂 用7种检测试剂对血清抗体进行检测，包括4种胶体金法[广州万孚公司总抗体检测试剂(A)、珠海丽珠公司IgG/IgM检测试剂(B)、唐山英诺特公司IgG/IgM检测试剂(C)、广东和信公司IgM检测试剂(D)]和3种化学发光法[仪器与配套试剂分别来自天津博奥赛斯(E)、深圳亚辉龙(F)和深圳新产业(G)公司]。

2.2.2胶体金法检测结果 4月24日入院当日标本用4种胶体金法试剂检测，结果显示，A试剂总抗体阳性，B试剂IgM弱阳性而IgG阴性，C试剂IgM阴性而IgG弱阳性，D试剂IgM抗体阴性。怀疑是否存在抗原、抗体比例不适合，或人血清中蛋白质与IgM抗体结合对识别位点产生掩蔽导致试剂间结果不一致，因此将患者样本1倍稀释后再测，B和C试剂IgG和IgM检测结果均阳性，D试剂IgM抗体仍为阴性。

2.2.3化学发光法检测结果 鉴于以上2种抗体试纸IgG、IgM阳性，但同时鼻咽拭子标本核酸阴性情况，为了避免抗体试剂可能的假阳性，进一步对4月24日血清标本原液利用3种发光检测平台检测。结果显示，E平台双抗体强阳性，F和G平台仅IgG阳性。同步考察小牛血清(BSA)稀释液1∶2、1∶4、1∶8、1∶16和1∶32稀释标本对结果影响，结果显示，F试剂测定抗体未出现1∶2稀释度下浓度升高；G试剂测定IgM抗体前2个滴度升高，但仍为阴性结果；E试剂测定IgM抗体在1∶2稀释度下浓度显著升高，IgG抗体1∶2和1∶4稀释下浓度逐渐升高，随后依次降低，直至1∶64稀释比例下仍可检出双阳性(IgM浓度29.46 S/CO，IgG浓度11.63 S/CO，cut-off值1.0 S/CO)。

2.2.4抗体动态检测结果 患者入院后0 d、1 d和4 d分别采集血清，观察患者抗体是否存在动态波动。7种试剂检测结果见表1。

表1 7种试剂检测初筛阴性患者的血清抗体动态变化

3 讨论

病原学RNA阳性是COVID-19确诊标准。该疑似病例核酸初筛为阴性，入院后4月24、26日核酸检测阴性，28日换试剂批号后结果为弱阳性。4月28日标本送CDC检测，原核酸和重新提取核酸均阴性，换试剂品牌检测原核酸弱阳性，重新提取核酸阴性，29日再次采集鼻咽拭子送深圳市CDC检测，结果呈阳性。以上结果表明核酸试剂不同批号、不同厂家、不同提取法及采样均可能对类似此弱阳标本检出产生影响。

新型冠状病毒抗体血清学检查可作为核酸辅助筛查手段，有助于无症状携带者筛查、COVID-19流调研究及血浆治疗评价等。该病例于入院当日核酸阴性，但同时间采用E试剂检测出现IgM和IgG双阳性，作为疑似病例，采用其余试剂进行复核。血清抗体检测4种胶体金法试剂中总抗体阳性，1种IgM抗体弱阳性(稀释后2种IgM抗体呈阳性)，1种IgG抗体阳性；3种发光法中3种试剂IgG阳性，1种IgM阳性。本案例中总抗体和IgG阳性结果一致性好，但IgM检出结果差异大，可能的原因包括：(1)由于试剂设计原理、原料和合成工艺，IgM抗体试间剂敏感性存在差异；(2)高滴度IgG抗体与IgM抗体竞争抗原结合部位，导致IgM敏感性降低，出现假性低值结果；(3)试剂特异性，内源性物质如类风湿因子、抗核抗体、非特异性IgG和IgM抗体等可能存在干扰，导致抗体假阳性或假阴性结果。针对可能存在干扰的问题，可采取样本稀释、交叉反应验证、二巯基乙醇处理IgM抗体样本等试验予以确证。本案例中血清总抗体敏感性优于IgG和IgM抗体分型检测，若总抗体阳性，进一步分型和动态检测有助于判断患者的感染状态。结合患者症状、流行病史及抗体水平波动，推测患者可能处于急性感染期或感染中期。

动态观察抗体检测结果，发现：(1)入院后，3种胶体金法试剂结果分别为总抗体持续阳性、IgG抗体持续阳性、IgM和IgG抗体持续阳性；(2)化学发光法2种试剂IgG抗体持续阳性且IgM持续阴性，1种试剂双抗体持续阳性；(3)观察抗体水平动态波动显示， IgG抗体无显著变化，IgM按照厂家声明的判断标准结果均为阴性，但其抗体水平呈升高趋势；(4)经过4 d间隔，3种化学发光试剂检测IgG水平均未显著变化，但E试剂IgM抗体水平出现2倍升高。以上结果提示，不同厂家试剂结果存在差异，血清抗体水平动态监测对此类临床表现非常隐匿、核酸持续阴性患者的明确诊断具有应用价值。

综上所述，通过对本院隔离院区收治的1名疑似COVID-19患者的核酸及血清抗体动态检测，提示对来自高风险疫区、隔离期核酸反复阴性者，辅之以抗体检测，以免遗漏无症状感染者。建议核酸检测联合胶体金法和化学发光法2种方法的特异性抗体检测及动态监测抗体水平，对COVID-19患者的确诊有重要临床意义。