建立急诊血常规个性化复检规则及特色报告方式

赵媛，贾晶媛，程翔，荆晶，胡恩亮

(空军军医大学第一附属医院西京医院检验科，西安710032)

对于异常细胞的及时发现和辨别，需结合血细胞分析仪和人工镜检各自优势，建立血常规复检规则。急诊血常规复检规则不存在通用规则，其建立应根据工作环境特点而制定。急诊血常规工作的主要特点是标本周转时间(TAT)要求高、工作人员流动性大且对血细胞形态认知能力层次不一，针对上述特点，结合急诊室XN-3000血细胞分析仪的智能化程度，自动复查符合复检规则设定条件的标本可大大降低人工镜检率[1]。因此，本研究以国际41条复检规则[2]为指南，在与XN-3000血细胞分析仪同机型的门诊血常规复检规则基础上，建立急诊血常规个性化复检规则及特色报告方式。

1 材料与方法

1.1标本来源 按空军军医大学第一附属医院西京医院检验科急诊血常规来源科室占比，随机选取2018年9月806份EDTA-K2抗凝血标本，1 h内完成血常规检测，每份标本制作2张外周血涂片。

1.2仪器与试剂 XN-3000血细胞分析仪及其配套试剂、SP-1000全自动推片仪(日本Sysmex公司)，DM96自动化数字图像分析系统(瑞典CellaVision AB公司)，显微镜(日本奥林巴斯公司)，瑞氏-吉姆萨染液(珠海贝索公司)。实验前室内质控在控，保证仪器状态良好。

1.3复检要求 按《全国临床检验操作规程操作》(第4版)规定[3]，采用双盲法验证复检规则，由2名中级职称以上、有血细胞形态专业经验者共同完成。

1.4人工镜检阳性判断标准[4-5]RBC大小明显不等(指细胞大小相差1倍以上)；RBC中空淡染(指>1/2淡染区RBC多于30%，原规则为RBC形态≥2+，且只要发现疟原虫均认为是RBC阳性；形态学改变)；巨大PLT>15%(原规则为巨大PLT≥2+)；PLT聚集(原规则为PLT偶见聚集)；Döhle小体粒细胞>10%(原规则为Döhle小体≥2+)；中毒颗粒中性粒细胞>10%(原规则为中毒颗粒≥2+)；空泡变性粒细胞>10%(原规则为空泡变性细胞≥2+)；原幼细胞≥1%；早幼/中幼粒细胞≥1%；晚幼粒细胞>2%；异型淋巴细胞>5%；有核红细胞(NRBC)≥1%；浆细胞≥1%。

1.5结果判定 以人工镜检为金标准，真阳性为仪器IP信息提示和人工镜检结果均为阳性；假阳性为仪器IP信息提示阳性，但人工镜检结果阴性；真阴性为仪器IP信息提示阴性且人工镜检结果也阴性；假阴性为仪器IP信息提示阴性但人工镜检结果阳性。判断标准：假阴性率<5.0%。

1.6方案拟定 4组复检规则方案：(1)国际41条复检规则；(2)急诊血常规复检规则A(简称方案A)；(3)急诊血常规复检规则B(简称方案B)；(4)门诊血常规复检规则。方案制定依据：(1)急诊、门诊使用相同机型(XN系列)，门诊血常规复检规则经多次校改后较为成熟；(2)门诊患者来源范围可覆盖急诊患者来源。以门诊血常规复检规则为模板，综合急诊检验工作环境特点加以改动，拟定方案A/B，见表1。分别统计各方案的3R复检率、人工镜检率。“3R”指Repeat、Rerun和Reflex：Repeat指由于仪器功能错误而导致标本检测结果异常时自动进行重复测定,测试项目与第1次测定相同；Rerun指标本检测结果符合实验室复检规则时自动进行重复测定，测试项目与第1次测定相同；Reflex指标本检测结果符合实验室复检规则中相关要求时进行追加通道测试，测试项目在第1次的基础上增加PLT-F通道或低值WBC通道检测。

表1 急诊血常规复检规则的方案A/B

2 结果

4组血常规复检规则数据结果见表2。

表2 4组血常规复检规则数据分析

3 讨论

急诊血常规工作人员配置不足及血细胞形态认知能力不高是普遍现象。在保证检验报告质量前提下，血常规报告TAT(临床实验室持续改进质量的重要指标[6-7])也作为选择复检规则方案重要指标之一。在保证假阴性<5%同时，应尽可能降低假阳性率，减少不必要复检，提高方案可行性。

本研究结果显示，国际41条复检规则假阴性率为2.40%(4组方案中最低)，然而人工镜检率44.41%(4组方案中最高)，不符合急诊复检规则选择原则；门诊血常规复检规则假阴性率3.35%(4组方案中位列第二)，然而人工镜检率33.17%(4组方案中位列第二)；方案A/B，假阴性率均为4.33%(主要为人工镜检发现中毒颗粒中性粒细胞、空泡变性粒细胞、晚幼粒细胞、NRBC)，其中方案B人工镜检率18.27%(4组方案中最低)。方案B PLT(PLT-F通道)≤50×109/L必须人工镜检，而方案A PLT(PLT-F通道)≤80×109/L必须人工镜检，因此方案A人工镜检率高于方案B。此处说明PLT的复检工作流程：触犯复检规则(表1中第3～8条)优先执行Reflex(PLT-F)[2]，PLT-F通道复测结果再次触犯复检规则(表1中第12～13条)，须追加人工镜检。

4种方案比较并结合急诊特点讨论后，最终初步选定方案B为急诊血常规复检规则。由于我科急诊检验工作人员流动性大，对血细胞形态认知能力层次参差不齐。笔者建议，对于一些不具备良好血细胞形态学基础的检验人员在参加夜班工作期间，应严格按照急诊血常规工作流程进行报告：(1)PLT结果异常，复检工作应于2 h内完成发放报告；(2)遇疑难案例，无法独立完成的血常规报告选择二级报告：先发放第一级基础报告(仪器检出结果)，同时第一时间与临床沟通患者情况，便于临床医生第一时间掌握患者情况。一级报告单备注处需注明：次日9点后取第二级报告(人工镜检结果)。第二级报告为血细胞形态学描述报告，由血细胞形态学专业老师完成。二级报告意义在于，解决了急诊检验人员为非血细胞形态专业，可能会影响检验报告质量的问题。对急诊血常规检测结果，二级报告无疑是适宜报告方式。但提高报告质量的根本方法应是定期培训学习，以加强急诊值班人员的血细胞形态认知能力。