慢性鼻窦炎患者与健康人群鼻腔菌群分析 *

黄艳飞，顾海彤，孙宇峰，王玫，隋文君 ，曹晶晶，张桂，杜崑，鲁辛辛,王向东 ，张罗

(首都医科大学附属北京同仁医院a.检验科，b.耳鼻咽喉头颈外科、鼻过敏科、北京市耳鼻咽喉科研究所、鼻病研究北京市重点实验室、教育部耳鼻咽喉头颈科学重点实验室，北京100730)

慢性鼻窦炎是一类鼻腔鼻窦黏膜的慢性炎性疾病。国内研究发现，急性和慢性鼻窦炎的成年人平均患病率为5.4%和2.1%[1]。慢性鼻窦炎迁延不愈，严重影响生活质量和社会交往，还会增加社会经济负担。多数学者认为在慢性鼻窦炎的形成过程中，除炎症反应外，细菌感染是其发病的主要原因。为明确慢性鼻窦炎的感染病原菌，给临床治疗提供准确信息，我们调查了健康人群和慢性鼻窦炎人群的病原菌情况，现将结果报道如下。

1 材料和方法

1.1标本采集 采集2018年1月至12月首都医科大学附属北京同仁医院慢性鼻窦炎患者及健康人群的鼻窦分泌物标本。慢性鼻窦炎患者共137例，其中男89例，女48例，年龄14～73岁；参考2012年欧洲鼻-鼻窦炎鼻息肉诊疗指南(EPOS)诊断标准[2]进行临床确诊。健康人群共111例，其中男性42例，女性69例，年龄17～53岁；既往体健，无基础疾病，近期无鼻窦炎和过敏性鼻炎等鼻腔鼻窦炎症或肿瘤。由耳鼻咽喉头颈外科医生在鼻内镜下用带有保存液的无菌棉签采集鼻窦分泌物标本，并置于保存管内转运送检。

1.2主要仪器及试剂 基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱仪(德国Bruker公司)，Vitek 2 Compact微生物鉴定仪(法国生物梅里埃公司)；血琼脂平板、巧克力琼脂平板(美国Thermofisher公司)，麦康凯琼脂平板(法国生物梅里埃公司)，厌氧平板(天津金章公司)，转运拭子(意大利Copan公司)。

1.3细菌培养 标本行普通细菌培养和厌氧菌培养。将标本分别接种于血琼脂平板、巧克力琼脂平板，置35 ℃、CO2培养箱培养2～3 d；接种麦康凯琼脂平板，置35 ℃培养箱培养2～3 d；接种厌氧平板，置35 ℃厌氧箱培养2～3 d。

1.4细菌鉴定 用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱技术进行细菌鉴定。取上述培养的单一菌落涂布于质谱仪的靶板上，滴加1 μL α-氰基-4-羟基肉桂酸(HCCA)基质溶液在室温下自然干燥。同时加1 μL标准品于质谱仪的靶板上，滴加1 μL HCCA基质溶液在室温下自然干燥，即可上质谱仪鉴定。质谱仪的工作条件(激光频率60 Hz，每个样本激光随机射击100个点，每次射击100次，累加300次，相对分子质量采集范围2 000～20 000)，待定标通过后，即可测定靶板上的待测样品。结果分值≥1.700可以鉴定至属，≥2.300可以鉴定至种。无法准确鉴定的菌株用Vitek 2 Compact微生物鉴定仪补充鉴定。

1.5统计学分析 用SPSS 20.0软件进行。检出率的比较用卡方检验或Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1病原菌培养结果 健康成人鼻腔主要以凝固酶阴性葡萄球菌(44.7%)、棒状杆菌(38.5%)、金黄色葡萄球菌(7.7%)为主，同时伴有少量草绿色链球菌和奈瑟菌；少数健康人群可以分离铜绿假单胞菌(2.3%)和少量革兰阴性杆菌(1.9%)。慢性鼻窦炎患者鼻腔正常菌群(如凝固酶阴性葡萄球菌和棒状杆菌)明显减少，而金黄色葡萄球菌(24.0%)、流感嗜血杆菌(6.2%)、克雷伯菌属(6.8%)为主的肠杆菌科细菌(20.9%)明显增多，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2018年健康人群和慢性鼻窦炎患者病原菌培养结果[n(%)]

2.2单一及混合定植/感染 健康人群中，单一细菌定植比例为12.6%，主要为棒状杆菌或凝固酶阴性葡萄球菌；2种细菌定植比例为73.9%，主要为棒状杆菌和凝固酶阴性葡萄球菌混合定植；3种细菌定植比例为13.5%，主要为棒状杆菌和凝固酶阴性葡萄球菌混合定植少数草绿色链球菌、肠杆菌科细菌或铜绿假单胞菌。慢性鼻窦炎患者中，单一细菌感染占36.5%，主要是金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌或链球菌；2种细菌感染比例为48.9%，主要是葡萄球菌合并革兰阴性杆菌感染；3种细菌感染比例为14.6%，主要是葡萄球菌/链球菌合并肠杆菌科细菌、非发酵菌或厌氧菌的感染。金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌单一或合并厌氧菌感染时临床症状较重，容易形成细菌耐药，治疗周期长。

3 讨论

鼻黏膜微生物菌群的多样性对于维持人体鼻腔菌群的动态平衡、免疫调节、抵御外来菌群的感染、以及保持鼻腔黏膜的健康有着重要作用[3-5]。我们调查研究了111位健康人群，结果发现健康成人鼻腔主要以凝固酶阴性葡萄球菌和棒状杆菌为主，多为混合定植；部分人群以金黄色葡萄球菌为主，同时伴有少量草绿色链球菌和奈瑟菌；少数健康人群可以分离到铜绿假单胞菌和少量革兰阴性杆菌。既往研究发现，适量的棒状杆菌和凝固酶阴性葡萄球菌在维持鼻腔的健康方面作用突出，但若突破鼻腔菌群多样性，变为单一优势菌群时，则可导致鼻窦炎或鼻息肉的发生。特别是当金黄色葡萄球菌变为优势菌群时，容易诱发鼻息肉的产生,使治疗周期延长[6-7]。铜绿假单胞菌多与免疫低下人群鼻窦炎的发生有关，但本研究发现少数健康人群也携带有少量该菌。而肺炎链球菌和流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等明确致病菌则非常少见。

本研究发现，慢性鼻窦炎患者鼻腔正常菌群如凝固酶阴性葡萄球菌和棒状杆菌明显减少，而金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌属为主的肠杆菌科细菌明显增多，金黄色葡萄球菌检出率(24.0%)明显高于国内刘庆华等[8]报道的金黄色葡萄球菌检出率(7.8%)和国外Ba等[9]报道的金黄色葡萄球菌检出率(4.5%)。而金黄色葡萄球菌分泌的毒素超抗原能够增加嗜酸性粒细胞炎症反应并促进息肉的形成[10-12]。慢性鼻窦炎时多混合2种及以上细菌感染。厌氧菌主要病原是梭杆菌、消化链球菌、普雷沃菌，与文献[2]报道一致。但厌氧菌整体分离率较低，可能与标本送检时间较长，保存和运送不当导致其死亡有关[13]。这提示在治疗时要考虑厌氧菌的作用，必要时给予抗厌氧菌治疗。肺炎链球菌的比例与健康人群相比，差异无统计学意义，主要原因可能是病情迁延时间过长、患者有时使用抗菌药物后导致其培养阳性率下降。而国外Brook等[14]报道鼻窦炎初始感染多以病毒感染为主，而后发展为以细菌为主。急性鼻窦炎多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓性链球菌和卡他莫拉菌为主，慢性鼻窦炎则以金黄色葡萄球菌和厌氧菌为主。本研究结果与Brook等的结果基本一致。

本研究还发现，慢性鼻窦炎伴有上述金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌为主的肠杆菌科细菌感染时，往往伴有更严重的疾病表现，这部分患者应积极治疗原发病，同时也要针对这种优势致病菌进行抗菌治疗，避免发展为慢性疾病。入院时尽早开展病原菌的培养鉴定和筛查工作，根据培养结果合理使用抗菌药物，以有利于患者尽快恢复。