全膝/髋关节置换患者短期内非计划性再入院危险因素的Meta分析

桂珊珊 曹亚琴 闵继康 李恒

(湖州师范学院，浙江 湖州 313000)

全膝/髋关节置换术(Total joint arthroplasty ，TJA)是改善退行性骨关节炎疾病患者疼痛和功能的一种手术。近年来，TJA治疗关节炎的需求量持续增长，据估计，到2030年，初次全髋置换手术量将达到50万例，初次全膝置换手术量将达到350万例[1]。但有研究[2]发现，有4%的患者在术后30 d内会出现非计划性的再次入院，且每次入院将耗费8 588美元[3]。为降低巨额的支出，美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心(Center for medicare and medicaid services，CMS)率先进行了医疗改革，将降低非计划性再入院作为主要措施，并以30 d内的非计划性再入院率作为评价指标。非计划性再入院60%的原因是出现了术后并发症[2]，这与患者术后护理质量不高有关[4]，减少术后并发症可以大大减少再入院率，再入院率已成为CMS用来评估护理质量的质量措施的重要指标。此项医疗改革不仅能够降低医疗成本，还能够提高患者术后护理服务的质量，改善患者预后，因此确定非计划性再入院风险因素是至关重要的。此举可以提高医疗质量，降低医疗成本，优化医疗资源。目前对TJA患者术后短期内非计划性再入院危险因素的研究结果存在矛盾，因此本研究对已发表的相关研究进行Meta分析，明确TJA患者短期内非计划性再入院的预测因素，为早期临床预防提供依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究对象为再次入院的TJA患者且再次入院原因须与本疾病相关。(2)研究对象年龄≥18岁。(3)研究内容为探讨TJA患者短期内(以美国CMS机构确立的30 d内为时间标准)非计划性再入院的影响因素。(4)研究类型为病例对照研究和队列研究。(5)语言限制为中、英文。排除标准：(1)未获得原文且摘要信息不足。(2)数据不完整，无法在原始研究中转换和应用的文章。(3)重复纳入同一人群。(4)纽卡斯尔-渥太华量表[5](The newcastle-ottawa scale，NOS)评分<7分。

1.2检索策略 检索中英文数据库，包括知网(CNKI)、万方(Wan fang)、维普(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、Pubmed、Embase、Cochrane library、Web of science。检索时限为从建库至2019年12月。检索采用主题词和自由词相结合的方式。英文检索词为“total knee arthroplasty/total knee replacement/total hip replacement/total hip arthroplasty/total joint replacement/total joint arthroplasty”“readmission/rehospitalization”“predict*/risk factor*/correlat*/influen*/effect”。中文检索词为“关节置换/全膝置换/全髋置换”“再入院/再次入院”“影响因素/预测因素/危险因素/因素”。以Pubmed为例，检索式如下。

#1 Knee Joint[MeSH Terms]ORKnee Prosthesis[MeSH Terms]OR(knee replacement)[All Fields]OR(Knee Arthroplasty)[All Fields]OR(total knee replacement)[All Fields]OR(total knee arthroplasty)[All Fields]ORTKA[All Fields]ORTKR[All Fields]ORknee[All Fields]OR( Knee Prosthesis*)[All Fields] 97672

#2 readmission[MeSH Terms]ORadmission[MeSH Terms]ORrehospitalization[All Fields]ORreadmission[All Fields]ORadmission[All Fields] 227861

#3 predict*[All Fields]ORrisk factor*[All Fields]ORcorrelat*[All Fields]ORinfluen*[All Fields]OReffect[All Fields] 8530121

#4 #1 AND #2 AND #3 438

1.3文献筛选与资料提取 所有研究均导入Noteexpress软件。由2名研究人员独立对文章标题和摘要进行筛选，所有初筛文章均阅读全文后进行复筛，对纳入文章有异议时寻求第3方达成共识。必要时寻求原作者获取研究进一步相关信息。资料提取内容包括：作者、年份、研究地点、研究类型、病例组及对照组例数、再入院率、相关危险因素。

1.4方法学质量评价 文献质量评价由2名研究人员独立采用纽卡斯尔-渥太华量表[5](The newcastle-ottawa scale，NOS)来评价每项纳入研究的质量。量表分为2部分，分别适用于队列研究和病例对照研究的评价。每部分共3栏(共8项)，分别为研究人群的选择、可比性、暴露程度或结果评价。分数越高，研究质量越好。满分为9分，≥7分为高质量文献，<7分为较低质量文献。

1.5统计学方法 Meta分析采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3统计软件进行。计数资料用比值比(OR)为效应指标，连续性变量选择均数差(MD)为效应指标，区间估计用95%可信区间(95%CI)表示。当异质性检验I2≤50%，P≥0.1时，提示研究间存在同质性，选用固定效应模型描述；当I2>50%，P<0.1时，提示研究间存在异质性，采用敏感性分析找出异质性来源，逐个去除入选的文献并重新计算总体关联结果及I2，若仍无法消除，则选用随机效应模型描述。当单个危险因素分析纳入文献数在10篇以上时，采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1文献检索结果 通过文献数据库初检共获得697篇文献，剔重后获得文献491篇，经阅读题目及摘要后，剔除不符合文献434篇，共57篇可能符合入选标准。进一步阅读全文后，排除质量较差(21篇)、数据无法提取(6篇)、纳入与排除标准不符(18篇)的文献，最终纳入文献12篇[6-17]，见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2纳入文献基本特征及质量评价 纳入的12篇研究发表时间为2013-2018年，均为病例对照研究。样本量为180～274 851例。12项研究共纳入患者694 906例，其中TJA后再入院31 280例，未再入院663 626例。其中11项研究中再入院率为2.22%～7.26%[6,8-17]。Ricciardi等[7]的研究为配对型研究，未计算再入院率。12篇文献的质量分数为7～9分，说明纳入文献的质量相对较高。纳入文献的基本情况，见表1。

表1 纳入分析文献的基本情况

2.3Meta分析结果

2.3.1年龄 共纳入7篇文献[6-9,11,16,17]。各研究间存在较大的异质性(I2=99%，P<0.01)。经敏感性分析，White等[9]和Urish等[11]的研究是异质性的主要来源，排除研究后，各研究间无统计学异质性(I2=40%，P=0.16)，采用固定效应模型进行分析。结果显示：年龄越大，TJA患者非计划性再入院的风险更高，差异有统计学意义[MD=1.50，95%CI(0.16,2.83)，P=0.03]。

2.3.2性别 共纳入8篇文献。分为男(I2=34%，P=0.15)、女(I2=34%，P=0.16)2个亚组，各研究间不存在统计学异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：男性[OR=1.26，95%CI(1.20,1.32)，P<0.01]，女性[OR=0.79，95%CI(0.76，0.84)，P<0.01]，男性患者在TJA术后再入院的风险更高，差异有统计学意义。

2.3.3BMI 共纳入2篇文献。研究间存在较大的异质性(I2=97.3%，P<0.01)，采用亚组分析，BMI<40 kg/m2(I2=0%，P=0.88)和BMI≥40 kg/m2(I2=0%，P=0.88)，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行分析。结果显示：BMI<40 kg/m2[OR=0.65，95%CI(0.54，0.79)，P<0.01]，BMI≥40 kg/m2[OR=1.53，95%CI(1.26，1.85)，P<0.01]，BMI≥40 kg/m2患者在TJA术后再入院的风险更高，差异有统计学意义。

2.3.4ASA等级 共纳入4篇文献。研究间存在较大的异质性(I2=99.6%，P<0.01)，采用亚组分析，ASA1-2级(I2=26%，P=0.26)和ASA3-4级(I2=26%，P=0.26)，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行分析。结果显示：ASA1-2级[OR=-0.10，95%CI(-0.12，-0.08)，P<0.01]，ASA3-4级[OR=0.10，95%CI(0.08，0.12)，P<0.01]，ASA3-4级患者在TJA术后再入院的风险更高，差异有统计学意义。

2.3.5抑郁 共纳入4篇文献。各研究间存在较大的异质性(I2=98%，P<0.01)。采用敏感性分析，异质性未见明显改变，因此采用随机效应模型进行分析。结果显示：抑郁患者TJA术后非计划性再入院的风险更高，差异有统计学意义[OR=4.90，95%CI(1.17，20.53)，P=0.03]。

2.3.6饮酒 共纳入3篇文献。各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.64)，采用固定效应模型进行分析。结果显示：有饮酒史的患者，TJA术后非计划性再入院的风险更高，差异有统计学意义[OR=1.48，95%CI(1.32，1.66)，P<0.01]。

2.3.7手术时间 共纳入3篇文献。各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.71)，采用固定效应模型进行分析。结果显示：手术时间越长，TJA患者术后非计划性再入院的风险更高，差异有统计学意义[MD=5.28，95%CI(1.62，8.95)，P<0.01]。

2.3.8住院时间 共纳入2篇文献。分为住院时间<5 d(I2=94%，P<0.01)、住院时间≥5 d(I2=94%，P<0.01)2个亚组，各研究间存在统计学异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示住院时间<5 d[OR=0.35，95%CI(0.15，0.85)，P<0.01]，住院时间≥5 d[OR=2.82，95%CI(1.17，6.78)，P<0.01]，结果显示:住院时间≥5 d，TJA患者再入院的风险更高，差异有统计学意义。

2.3.9医保 共纳入3篇文献。分为有医保(I2=93%，P<0.01)、无医保(I2=93%，P<0.01)2个亚组，各研究间存在统计学异质性，采用敏感性分析，异质性未见明显改变，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示有医保[OR=1.70，95%CI(1.46，1.98)，P<0.01]，无医保[OR=0.59，95%CI(0.51，0.68)，P<0.01]，结果显示：有医保的患者，TJA术后再入院的风险更高，差异有统计学意义。

2.3.10术前输血 共纳入4篇文献。各研究间无统计学异质性(I2=47%，P=0.13)，采用固定效应模型进行分析。结果显示：术前输血的患者的患者，TJA术后非计划性再入院的风险更高，差异有统计学意义[OR=2.05，95%CI(1.36，3.09)，P<0.01]。

2.3.11类固醇使用史 共纳入3篇文献。各研究间无统计学异质性(I2=15%，P=0.31)，采用固定效应模型进行分析。结果显示：使用类固醇的患者，TJA术后非计划性再入院的风险更高，差异有统计学意义[OR=1.55，95%CI(1.38，1.74)，P<0.01]。

2.3.12近期体质量下降超过10% 共纳入2篇文献。各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.43)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，近期体质量下降超过10%的患者，TJA术后非计划性再入院的风险更高，差异有统计学意义[OR=2.68，95%CI(2.23，3.23，P<0.01]。

2.3.13高血压 共纳入6篇文献。各研究间存在较大的异质性(I2=90%，P<0.01)。采用敏感性分析，异质性未见明显改变，因此采用随机效应模型进行分析。结果显示，高血压患者，TJA术后非计划性再入院的风险更高，差异有统计学意义[OR=1.25，95%CI(1.07，1.46)，P<0.01]。

2.3.14糖尿病 共纳入10篇文献。各研究间存在较大的异质性(I2=91%，P<0.01)。采用敏感性分析，异质性未见明显改变，因此采用随机效应模型进行分析。结果显示：糖尿病患者，TJA术后非计划性再入院的风险更高，差异有统计学意义[OR=1.41，95%CI(1.23，1.61)，P<0.01]。

2.3.15充血性心衰 共纳入7篇文献。各研究间存在异质性(I2=51%，P=0.06)。采用敏感性分析，异质性未见明显改变，因此采用随机效应模型进行分析。结果显示：充血性心衰患者，TJA术后非计划性再入院的风险更高，差异有统计学意义[OR=2.86，95%CI(2.50，3.26)，P<0.01]。

2.3.16肝病 共纳入4篇文献。各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.89)，采用固定效应模型进行分析。结果显示：肝病患者，TJA术后非计划性再入院的风险更高，差异有统计学意义[OR=1.66，95%CI(1.47，1.87)，P<0.01]。

各因素Meta分析结果见图2。

图2 各因素Meta分析结果

2.4发表偏倚 当Meta分析的研究数量大于或等于10时，采用漏斗图进行分析。本研究对纳入研究的糖尿病指标做漏斗图分析，结果显示部分不对称，提示可能存在发表偏倚，见图3。

图3 糖尿病因素指标的文献发表偏倚漏斗图

3 讨论

3.1年龄较大、男性、BMI≥40 kg/m2、饮酒的患者TJA术后短期内非计划性再入院风险较大 本研究结果显示，年龄越大，再入院的风险就越大。随着年龄的增加，身体的生理功能也随之下降，手术的耐受力也较差[18]。年龄较大的患者由于抵抗力降低，在术后更容易发生伤口感染的情况，加之基础疾病的影响，术后机体恢复能力较差[19]，因此年龄较大的患者术后再次入院的可能性较大。Chambers等[4]认为，男性再入院的风险是女性的1.5倍，男性患者入院风险大于女性，与本研究结果一致。肥胖患者往往伴随着其他疾病，如糖尿病、冠状动脉疾病、高血脂和高血压等，肥胖患者对手术的耐受性更差。有研究[1,20]报告，肥胖患者在TJA手术后并发症发生率增高，术后伤口深部感染、VTE发生率、假体错位与无菌性松动均高于非肥胖患者，差异有统计学意义。美国髋关节和膝关节外科医生协会也建议对BMI≥40 kg/m2的患者考虑推迟关节置换术[1]。这些患者在住院时护士应告知肥胖的危害，督促患者减肥并教会患者正确的饮食方式。有饮酒史的人更有可能在短期内再次入院，可能与酒精对血管造成损害有关，对这些患者应做好健康教育，告知戒酒的重要性。

3.2术前输血、类固醇使用史、住院时间≥5 d、医保报销、较长的手术时间、ASA等级3～4级的患者TJA术后短期内非计划性再入院风险较大 住院时间长和ASA等级高，是再入院的独立危险因素[2]。随着多模式疼痛管理和快速康复方案的发展，评均住院时间明显缩短，目前国外已接近3.8d[21]。当LOS≥5d时，说明患者身体状况较差，需要住院进行长期观察和治疗，再次入院的可能性就越大[2]。有研究表明[21]，当住院时间超过5d，再入院的风险增加1.43倍。研究发现[21]，ASA评分越高，TJA患者总体健康状况越差，ASA等级与术后并发症呈正相关。一些机构认为贫血会影响患者术后的康复能力，因此会给与患者进行额外的输血[22]。已有文献[23]表明，异基因输血与发热、免疫反应、容量过载、感染风险增加和住院时间延长有关。机构在给与患者输血时不应只考虑到贫血对康复结果的影响，还应遵循输血指南，权衡输血相关不良反应风险的增加与异基因输血相关的再入院风险的增加，实施功能良好的血液管理方案以减少异基因输血。医保报销是短期内再入院的预测因素，由于国外享有老年医疗保险，享有医保的大多数是老年人[24]，这同样支持较大的年龄是短期内非计划性再入院的危险因素。近年来“快速康复”缩短了大多数患者的住院时间。一项随访一年的研究发现“快速康复”不仅减少了并发症发生率，还提高了医院的满意度[25]。因此，大多数年轻健康的患者在手术后可以快速出院，但老年人和病情较严重的患者不能提前出院[26]，住院时间越长，意味着患者的身体越虚弱。手术时间较长是再入院的危险因素，手术时间越长，手术难度越大，病情越复杂，感染的可能性越大，因此再入院率越高[27]。目前提倡多模式镇痛，可以更好地减轻患者的疼痛，促进患者的功能恢复。类固醇的使用是短期内再入院的另一个危险因素，但其原因尚不清楚，需要进一步研究，可能与慢性疾病的治疗有关。

3.3合并近期体质量下降大于10%、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、肝病、抑郁症的患者TJA术后短期内非计划性再入院风险较大 合并近期体质量下降大于10%、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、肝病、抑郁症是TJA患者短期内非计划性再入院的危险因素，使再入院的风险分别增加了1.68、0.25、0.41、1.86、0.66、3.90倍。有研究[28]认为高血压患者术后更易发生伤口愈合延迟，伤口持续渗出是导致感染的一个重要因素。高血压冲击动脉血管，损伤血管内皮，造成血流障碍，容易促进血栓形成。为了防止VTE发生，会预防性地使用抗血栓形成和抗血小板药物抑制凝血，导致伤口愈合延迟。临床上应规范遵循抗凝指南，或使用加压装置替代化学药物来预防VTE的发生。近期体质量下降意味着身体营养不良，大量蛋白质的丢失会影响手术后身体的恢复[29]，患者住院期间应与营养师做好沟通，对患者三餐做好计划，增加蛋白质及能量的补充。糖尿病、充血性心力衰竭和肝病都会导致机体抵抗力下降，增加术后并发症的风险，是短期内再次入院的危险因素，住院期间积极做好基础疾病的治疗与护理，将疾病控制在一个稳定的状态。医生术前应当对患者进行选择和优化，确保术后护理的连续性。术前对患者与再入院相关的基础疾病(如高血压、糖尿病等)进行积极治疗，可优化患者，以确保患者术后并发症的风险最低。有研究认为有抑郁史的患者住院时间可能会更长[30]，抑郁使患者心理上表现为消极心态，对身体各项机能恢复充满负面情绪，患者心理压力过大使得身体功能恢复存在障碍，不利于后期的关节恢复。因此我们要在患者住院期间做好心理护理，给予专业的心理帮助。

3．4局限性 目前国内关于TJA患者再入院的研究尚处于起步阶段，相关研究较少，因此本研究纳入分析的原始研究均为国外文章，可能与我国国情和患者特征存在差别。其次本研究仅纳入了短期内(美国CMS机构以30 d内为指标)再入院的文章，未考虑到长期再入院的危险因素。本研究糖尿病因素的漏斗图提示存在一定的发表偏倚，意味着阴性结果的研究可能未发表，Meta分析的结果倾向于阳性，由于研究的来源、提供的信息和混杂因素控制等方面的限制，本研究的结论可能会受到一定程度的影响。

本Meta分析发现，年龄较高、ASA等级3～4级、男性，BMI≥40 kg/m2、手术时间长、饮酒史、抑郁史、术前输血史、使用类固醇、住院时间≥5 d、医保报销、近期体质量下降超过10%，高血压、糖尿病、心力衰竭及肝病是TJA患者短期内非计划性再入院的危险因素。种族，吸烟史和Charlson共病指数，对TJA患者短期内非计划性再入院影响的证据不足，尚需进一步研究。临床医务人员可参考本研究的结果，明确TJA患者术后短期内非计划性再入院的高发因素，并采取科学的预防措施管理可改变的危险因素，如对于BMI≥40 kg/m2和有饮酒史的患者给予充分的劝诫，告知肥胖及饮酒的危害，积极运动，养成合理的膳食习惯，对于近期体质量下降超过10%的患者需增加营养补充，给予患者建议科学搭配每日餐饮，对于有抑郁史，高血压、糖尿病、心力衰竭、肝病的患者应给予积极地治疗与保健，保证疾病的平稳性，以此降低TJA患者术后非计划性再入院的发生率，提高TJA患者术后的临床疗效。