基层糖尿病甲病护理队伍培养模式的构建与实践探索

秦雯 白姣姣 王峥 吴然 明月 王俊思

(复旦大学附属华东医院，上海 20040)

随着人口老龄化程度的加剧，老年糖尿病的患病率达20%，最终有30%的患者并发足病[1]。畸形趾甲压迫相邻相织会导致糖尿病足溃疡的发生与发展[2]，研究[3]显示，老年糖尿病患者中有46%的患者存在增厚、嵌甲及钩甲等畸形甲的情况，其中嵌甲发生足溃疡的风险是无嵌甲的2倍。患者一旦出现足溃疡，因血糖控制不佳、周围血管与神经的病变等因素，使创面修复极为困难[4]。老年糖尿病患者居住在社区，对畸形趾甲处理首选的方式是去就近的足浴店寻求帮助，增加了足部感染的风险，迫切需要在基层对患者出现的畸形甲给予及时的专业处理。为此，我们通过形成“医院-社区”联动，对基层专业护理人员开展理论与技术的培训，并通过丰富多样的实训形式提升其专科护理技能，旨在培养一支基层糖尿病甲病护理队伍，有效防止糖尿病足病的发生发展。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年4月-2019年4月在华东医院在足病整合门诊参加糖尿病甲病实训的58名学员。纳入标准：(1)注册护士。(2)护师及以上职称。(3)学历本科以上。(4)从事社区糖尿病护理实践工作3年以上。排除标准：未能完成理论模块与技能模块的实训与考核通过学员。选取培训前3年(2013年4月-2016年4月)某三甲医院足病整合门诊就诊病例1 040例(其中20例由社区卫生服务中心转诊)，其中男796例(76.5%)，女244例(23.5%)，平均年龄(72.32±4.24)岁，平均病程(18.75±3.75)年；培训后3年(2016年4月-2019年4月)于联动社区新开设糖尿病甲病门诊就诊的患者1200例，其中男926例(77.2%)、女274例(22.8%)，平均年龄(73.68±5.32)岁，平均病程(19.86±3.87)年，所有患者性别、年龄及病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1糖尿病甲病护理队伍培养模式的构建 构建糖尿病甲病护理队伍培养模式，依赖于甲病特色诊治团队十多年的经验储备，通过临床实践案例的积累及阅读国内外文献进行回顾或获取最新证据,内容包括专科护理团队建设、糖尿病甲病治疗与护理等,形成糖尿病甲病护理队伍培养模式的讨论稿,通过专家会议，确定培训技术方案。在专家的遴选上,专家的基本条件既包括学历、职称、职务、工作性质、专业、研究领域,也要兼顾本研究的具体情况。根据研究目的，采用经验选择方式,聘请了8位专家。其中,糖尿病医疗专业的专家占37.5%(3位),护理专业人员占37.5%(3位)，皮肤科甲病专家占25%(2位)。糖尿病甲病护理队伍培养模式，见图1。

图1 糖尿病甲病护理队伍培养模式

1.2.2基层甲病护理队伍培养模式的实践

1.2.2.1基础理论 学员首先完成40学时的糖尿病专业护士适任培训的理论学习,内容包括糖尿病饮食控制、运动疗法、药物治疗、血糖监测、糖尿病教育、糖尿病足危险因素的防治、甲病概念、甲病特征、甲病处理和甲病防范等内容，讲授过程中突出学科领域的新理论、新方法、新技术和新信息，突出实践性和应用性，从而使学员的知识得到更新、拓展和提高。

1.2.2.2临床技能 基础理论学习后，学员在复旦大学附属华东医院足病整合门诊接受为期1个月的临床实训。实训基地设定专职临床带教老师,编制临床实训学员手册和带教手册,制定专业护士适任实训教学计划,考核内容及标准有糖尿病甲病专科护士技能掌握自评、对实训教师评价等。(1)实训前期：通过在内分泌病区、皮肤科甲病门诊、糖尿病足护理门诊见习，了解常见糖尿病患者的综合诊治与护理方案，见习糖尿病患者畸形甲的整体情况及皮肤科常用甲病处理技术的应用。并通过工作坊的形式，培训老师在模型上进行操作演示，后进行“手把手”的带教方式，让学员形成操作的感性认识，如评估盘的使用方法，皮肤清洁方法，分离器具的应用及趾甲钳的修剪关键点等。(2)实训中期：带教老师对典型案例进行讲解，剖析处理全过程中的各个关键细节，告知学员需要掌握的实践操作技能内容，将评估技术、清洁技术、分离技术、修剪技术及矫正技术5项糖尿病甲病护理技能融会贯通其中，帮助学员在实践中反复训练各项操作技能。在足病门诊处理甲病的过程中，学员配合完成用物准备，在带教老师的指导下完成各个评估环节，配合专科护士完成甲病处理的技术要求及健康教育与用物处理。掌握上述内容后，带教老师指导下完成畸形甲与相邻皮肤间的分离开技术，用专业工具修剪坚硬畸形甲，评估相邻组织间的皮肤完整性及色泽，消毒保护与指导。(3)实训后期：在充分评估学员技能掌握的情况下，给予学员单独操作处理甲病的机会，让其掌握处理流程，每位学员单独完成10例次处理案例，带教老师全程监控，后期做好实训考核内容，包括理论知识、实践操作。理论内容包括与糖尿病足相关的专业知识，操作考核包括甲病护理评估技术、清洁技术、分离技术、修剪技术、矫正技术和健康指导能力等内容，考核各项成绩85分以上者视为合格。同时,护理部教研室组织教学督导评价,由学员对临床带教进行评价。双向评价与互动的方式，便于不断完善专科培训体系。

1.3评价指标 比较开设前后畸形甲所引起的疼痛感、压迫感及行走不适，畸形甲所致溃疡、嵌甲转归数及转诊数。

1.4统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计数资料两组间的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3年时间共培养了58名专科护士，7所社区卫生服务中心建立了糖尿病甲病门诊，其中5所成立时间为1年，2所成立时间为2年，平均每个门诊处理患者甲病问题20人次/月， 开设门诊前处理嵌甲总例数312例，开设门诊后处理嵌甲总例数324例，7所社区卫生服务中心开设糖尿病甲病门诊前后3年甲病处理及处理机构情况，见表1。

表1 糖尿病甲病门诊开设前后3年甲病处理情况及处理机构比较 例

3 讨论

3.1基层护理人员需要专业化教育平台 畸形趾甲的专业化处理是防治糖尿病足发生与发展的重要内容，专科护士对患者的趾甲护理教育更多的停留在教育层面，对筛查出的危险足患者的危险因素尚未给予有效控制。社区糖尿病患者由于年龄增长和疾病的因素导致其对趾甲的处理缺乏能力，增加了糖尿病足发生的风险，迫切需要量培养一支队伍，以满足基层糖尿病患者的需求。本项目建立的糖尿病甲病护理队伍培养模式注重医院与社区的联动，将三甲医院的专业资源辐射到社区，使社区护士方便获得知识与技能，从而为患者提供及时的甲病规范化处理。该培养模式满足了基层护理人员个人不断增加的学习与成长需求，取得学习、训练和培养自己的机会；同时也为基层的护理人员传授最新最前沿的知识、技能和理论搭建了平台。推动了社区护理门诊的开设，让患者在家门口获得专业的护理服务。

3.2对老年糖尿病足病防治产生积极的意义 针对老年糖尿病危险足患者其足病发生与发展尚未得到有效遏制的现状，不可回避的突出问题是患者足部护理问题处理不当，和针对畸形趾甲的专业化处理的人才匮乏。对于糖尿病患者而言，不规则生长的趾甲严重压迫了趾甲相邻的组织，患者会出现局部的疼痛感和压迫感，致使行走困难，甚至出现足部溃烂感染。通过专业的评估技术、清洁技术、分离技术、修剪技术及矫正技术，一方面对异常趾甲进行处理，减轻对相邻组织的压迫；另一方面对趾甲的生长方面进行调适，从而有效防治畸形趾甲的发生与发展。上述甲病护理技术迫切需要普及和推广，通过3年的实践，社区护士总计处理畸形趾甲890人次，足病健康教育1 200人次，嵌甲转归正常者由4例增加为33例，畸形甲引起溃疡者由12例降为2例，转诊至三甲医院专病门诊处理的患者由1 020人次降为310人次，对足溃疡的防治有积极意义。

综上所述，以“医院-社区”联动方式培养糖尿病甲病护理队伍，社区护士能够接受系统化专业培训与专家指导,对社区糖尿病患者提供更为专业地足部筛查、分级和评定,据此对患者开展教育、护理、管理及必要时的双向转诊。以解决患者问题为导向，为患者营造了一个良好的健康促进环境，形成了连续、动态和个体化的疾病管理模式,患者信任度也随之增加。每位糖尿病患者得到规范、系统、全面的糖尿病甲病专科护理的同时,能主动进行足部的正确护理，提高了糖尿病甲病治疗和护理的实效性，有效地防治了糖尿病足的发生与发展。