腹腔镜小儿疝囊高位结扎术后复发原因分析及再手术对策

孙传成 王 亮 苏义林 徐 兵 汪 芹

腹股沟斜疝是小儿外科最常见的疾病之一，鞘状突闭合障碍是腹股沟斜疝发病的先决因素，但鞘膜闭锁的生物学机制目前尚不清楚。腹股沟斜疝不能自行愈合，一般需要手术治疗，而婴幼儿斜疝发生嵌顿的可能性较高，故确诊后应尽早手术。目前，腹腔镜疝囊高位结扎术后已成为治疗小儿疝气的首选方法[1]，但腹腔镜疝囊结扎术仍有复发的可能，复发率0.4%～4.1%[2]。本研究回顾了中国科学技术大学附属第一医院近2年复发的病例资料，探讨腹腔镜小儿疝囊高位结扎术术后复发的原因及再手术处理的操作要点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年9月至2019年9月中国科学技术大学附属第一医院收治的2 183例行腹腔镜小儿疝囊高位结扎术的腹股沟斜疝患儿资料，其中18例术后复发，回顾性分析18例复发患儿临床资料。该18例患儿均再次在我院行腹腔镜下疝囊高位结扎术，其中男性17例，女性1例；年龄为3.6(2.3,5.5)岁；18例中完全性疝为14例，3例为不完全性，1例为嵌顿性；18例中17例为择期手术，1例为急诊手术；中位复发时间为8(4,11)月。

1.2 手术方法及随访 所有患儿均采用静吸复合麻醉，患儿取平卧位，臀部抬高，常规消毒铺巾后于脐上缘作一5 mm切口，建立气腹，根据患儿年龄，气腹压力控制在8～12 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。于脐左侧缘作一3 mm切口，置入操作钳。探查患儿内环口位置及大小，并探查对侧有无隐匿性斜疝，查明复发原因。于疝内环口体表投影处作一1～2 mm切口，刺入带线针，持针环绕内环口，收紧缝线，体外结扎，线结埋于皮下。脐正中襞修补术：完成疝囊高位结扎后再次通过带针线腹膜下潜行将脐正中襞覆盖于内环口表面。外环口缩窄：将外环口处之腹外斜肌腱膜剪开后折叠缝合3针，留容指尖大小即可。出院后采取门诊复查、电话沟通的方式进行随访，中位术后随访时间为时间12(6,15)个月，术后随访效果满意，无一例复发患儿。

2 结果

再次手术时，探查18例术后复发可能的原因：疝环直径过大1例(见图1)，结扎线脱落1例(见图2)，结扎位置过低1例(见图3)，结扎不全1例(见图4)，未见明显原因14例。再手术患儿中15例行单纯腹腔镜小儿疝囊高位结扎术，2例行腹腔镜小儿疝囊高位结扎术+脐正中襞修补术，1例行腹腔镜小儿疝囊高位结扎术+外环口缝合缩窄术。所有患儿顺利完成手术，术后随访至今无一例复发。

图1 疝环直径过大 图2 结扎线脱落 图3 结扎线位置过低 图4 结扎不全

3 讨论

小儿腹股沟斜疝是小儿普外科的常见病种，腹腔镜小儿疝囊高位结扎术是目前小儿外科医生最常做的手术之一，但小儿疝囊高位结扎术后复发并不鲜见[2-5]。笔者回顾了2 183例患儿资料，复发18例，复发率为0.82%，因术后随访时间的限制，实际复发率可能略高于此。腹腔镜小儿疝囊高位结扎术后整体复发率并不高，但术后复发须二次手术，增加创伤及患儿家庭的经济负担，且小儿腹股沟斜疝发病基数大，实际造成的影响是不可低估的。因此，分析腹腔镜小儿疝囊高位结扎术后复发原因，探讨再手术治疗的对策十分必要。

无论传统术式、两孔法腹腔镜或单孔术式，手术的要点是完整的高位结扎疝囊[6]，任何导致疝囊高位结扎不完全或失效都是术后复发的潜在因素。本研究复发患儿的再手术探查中发现：其中1例是由于结扎位置过低，如术者仔细探查疝囊位置及大小，注意穿刺针进针位置以及穿刺路径，应可完全避免。另1例患儿是由于结扎不全，因腹腔镜下结扎疝囊，术者的操作均在体外监视下进行，术者操作空间相对受限，穿刺针在绕过疝环半周后，需退针后于原穿刺点再次穿刺，绕过疝环的另一半，此外，穿刺针在行进过程中可能直接跨过部分疝环，从而导致结扎不完全，此类原因与术者的手术技能与经验有很大关联，且复发更容易出现在处于腹腔镜学习认知曲线早期的医生中；另有1例线结直接脱落，这可能是由于结扎线自行滑结或者术后患儿腹内压增高(如便秘、哭闹、剧烈运动等)导致线结滑脱有关；还有1例可看到疝环直径巨大(术中测量内环口直径>2.0 cm)，疝环直径过大可能会提高术者完整高位结扎疝囊的难度，因而成为术后复发的高危因素，对于小儿巨大疝囊，单纯缝合内环口会增加术后复发率[7]，再手术中笔者对疝环直径过大的患儿(直径>1.5 cm)另行脐正中襞修补术(见图5)，术后随访至今未见复发。

对于腹腔镜小儿高位结扎术后复发患儿，再手术的术式选择，尚无统一意见[8]。Florian等[9]建议可再次行腹腔镜下疝囊高位结扎术，而邓高燕等[10]认为传统术式可以做到完全结扎，因而复发患儿应首选传统开放术式。笔者回顾的18例复发患儿，再手术均行腹腔镜下疝囊高位结扎术,对于部分内环口较大患儿另行脐正中襞修补术(见图5)或外环口缝合缩窄术(见图6)，术后随访至今，效果满意，无一例复发。因此，腹腔镜小儿疝囊高位结扎术治疗小儿复发性腹股沟斜疝是一种安全、可靠的手术方法，对于部分疝环偏大患儿，可另行脐正中襞修补术及外环口缝合缩窄术。