CYP2C9 VKORC1基因多态性指导对非瓣膜性心房颤动患者华法林剂量的影响

冯 俊 高 玉 罗春苗 江永进 周高亮 李 超 侯琳琳 周江荣

非瓣膜性心房颤动(nonvalvular atrial fibrillation,NVAF)是临床上常见的心律失常之一，与瓣膜性房颤相比，其发病率随年龄增加而上升，75岁以上人群发病率为10%[1]。NVAF易致血栓形成，常引发致命或致残卒中发作[2]。研究[3-4]显示，约15%的缺血性卒中由NVAF引起，其发生卒中的风险是非房颤患者的5倍。长期以来，我国NVAF抗凝治疗一直处于较低水平，导致心源性卒中发生率居高不下[5]。虽然新型抗凝药物发展较快，但综合考虑性价比等因素，华法林仍是临床一线抗凝药物[6]。但华法林治疗窗窄，个体服用剂量差异显著，需反复监测国际标准化比值(international normalized ratio,INR)，严重影响患者依从性，使临床净获益受限。因此,如何有效且个体化应用华法林剂量一直被临床所关注。研究[7]认为，与华法林个体剂量代谢差异相关的编码药物代谢酶细胞色素氧化酶P4502C9(CYP2C9)和编码药物作用位点的维生素K环氧化酶复合物亚单位1(VKORC1)基因是药代动力学及药效动力学的影响因素，可解释10%～45%华法林剂量的个体差异。本研究在基因检测指导下,探讨NVAF患者 CYP2C9、VKORC1 基因多态性对应用华法林时初始剂量、达标时间、稳定剂量等方面的影响，为合理有效应用华法林提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年11月至2019年10月合肥市第二人民医院心内科收治的具有抗凝治疗指征的NVAF患者214例，采用随机数字表法分为基因指导组(69例)与对照组(145例)。所有患者签署知情同意书，并由医院伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准 房颤的诊断标准是指持续时间≥30 s且与可逆性病因无关的房颤发作[1]。房颤患者心电图表现为P波消失，代之以振幅、形态、间距绝对不规则的F波(频率在每分钟350～600次) 及绝对不规律的心室激动。NVAF是指符合房颤的诊断标准，经临床和超声心动图排除风湿性心脏瓣膜病者[1]。入组前行CHADS2-VASc及HAS-LED评分，需满足CHADS2 -VASc评分≥2分。

1.3 排除标准 ①年龄<18岁及>80岁者；②既往有华法林使用史者；③血液系统疾病或凝血功能异常者；④感染者；⑤肝肾功能不全者；⑥甲状腺功能亢进(促甲状腺激素< 0.1 mIU/L)者；⑦心功能衰竭(NYHA分级IV级)者；⑧合并肿瘤者；⑨服用影响华法林药动学或药效学及类似抗凝的其他药物者；⑩依从性差或伴有精神异常及不能正确交流者。

1.4 方法

1.4.1 基因检测方法 取患者外周静脉抗凝血2 mL，由医院检验中心初步处理后，标本送上海联吉医学检验所有限公司进行检测。利用全血基因组提取试剂盒(天根血液基因组提取试剂盒)及Taqman探针(检测试剂盒购自美国Life Tech)提取患者基因组DNA。CYP2C9、VKORC1基因的SNPs位点基因型检测使用taqman探针检测试剂盒进行分型检测。检测流程参照试剂盒使用说明进行。聚合酶链式反应(polymerase chain reaction，PCR)条件：95℃10 min，(92℃15 s, 60℃1 min)× 60个循环，72℃10 min；PCR完成后，使用7900HT型荧光定量PCR仪进行数据扫描，检测结果使用SDS 2.3自动分析软件基因型判读。本研究中检测的CYP2C9 SNPs分为*1/*1(*2CC/*3AA)型、*1/*3(*2CC/*3AC)型和*3/*3(*2CC/*3CC)型，其中*1/*1(*2CC/*3AA)型为野生型，*1/*3(*2CC/*3AC)型和*3/*3(*2CC/*3CC)型为突变型；VKORC1 SNPs分为AA 型、GA 型和GG 型，其中AA 型为野生型，GA 型和GG 型为突变型

1.4.2 华法林剂量选择 基因指导组患者依据CYP2C9和VKORCI 基因型，根据原国家卫计委2015版《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南(试行)》中国人群华法林用药剂量计算公式，计算华法林预测剂量(华法林规格：每片2.5 mg，国药准字H31022123，上海信谊九福药业有限公司)。于第1～3 天以该预测剂量(mg/d)为初始剂量，对照组按第1～3 天以2.5 mg/d 为初始剂量，从第4 天开始，两组患者均根据INR结果调整剂量。

1.5 观察指标 收集并记录两组患者身高、性别、年龄、体质量等一般资料以及心电图、心脏功能、生化及血常规等实验室指标。第1 天服用华法林前检测两组患者基线INR值，同时随访12周。分别在第1、4、8、14、21、35、56 和84天测INR 值，如果临床病情需要，可有额外的INR 测量，并记录日期、时间及INR指标。抗凝治疗达标INR 值定为2～3。稳定剂量定义为同一华法林剂量连续3次(≥7 d)INR 在目标范围内的剂量[1]；记录两组患者INR 首次达标时间、稳定剂量时间及第14、21天达稳定剂量患者比例(%)。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄等一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 基因检测结果 CYP2C9基因，*1/*1(*2CC/*3AA)型64例(*1/*1组)，*1/*3(*2CC/*3AC)型5例(*1/*3组)，无*3/*3(*2CC/*3CC)型患者。VKORC1 基因，AA型60例(AA组)，GA型9例(GA组)，无GG 型患者。

2.3 两组患者华法林初始剂量、稳定剂量及起效时间比较 基因指导组患者华法林应用初始剂量、稳定剂量均低于对照组，起效时间短于对照组，第14、21天达稳定剂量患者比例高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者一般资料比较

2.3.1 CYP2C9组与对照组华法林初始剂量、稳定剂量、起效时间比较 CYP2C9组患者的华法林应用初始剂量、稳定剂量均低于对照组，起效时间也短于对照组，第21天达稳定剂量患者比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。*1/*1组、*1/*3组患者的初始华法林剂量、稳定剂量均低于对照组，起效时间短于对照组，第14、21天达稳定剂量患者比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者起效时间、第14天达稳定剂量患者比例差异无统计学意义(P>0.05)，第21天达稳定剂量患者比例差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 CYP2C9 组与对照组华法林初始计量、稳定剂量及起效时间比较

2.3.2 VKORC1组与对照组华法林初始剂量、稳定剂量及起效时间比较 VKORC1组华法林应用初始剂量、稳定剂量均低于对照组，起效时间短于对照组，第14、21天达到稳定剂量患者比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。AA型、GA组患者初始华法林剂量、稳定剂量均低于对照组，起效时间短于对照组，第14、21天达到稳定剂量患者比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。GA组华法林达稳定剂量小于AA组，第14天内达稳定剂量患者的比例高于AA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 VKORC1 组与对照组华法林初始剂量、稳定剂量及起效时间比较

3 讨论

不同种族及地区人群对华法林剂量反应存在差异，主要是基于 CYP2C9 和 VKORC1 基因SNPs多态性不同。85%以上的 S-华法林由CYP2C9 酶代谢[8-9]。VKORC1基因编码的维生素K环氧化酶还原酶在凝血因子激活过程中起着重要作用，是华法林作用的靶点。

CYP2C9基因目前已经命名58种SNPs，分别以CYP2C9*1-CYP2C9*58 命名，以*1/*1(*2CC/*3AA)所占比例较高[10]。位于VKORC1基因启动子区(-1639G>A)的单核苷酸突变可以影响其表达，是导致华法林药物剂量个体差异的主要原因之一，通常该基因AA型相对较多[11]。本研究中，CYP2C9*1/*1所占比例最高，*1/*3所占比例较少，VKORC1 基因型中AA型所占比例最高，AG型所占比例较少，与Kumar等[7]研究结果一致。

研究[10]表明，VKORC1携带杂合子突变基因型比野生基因型的患者需要华法林剂量相对较低。本研究结果显示，GA型与AA型患者相比，达到稳定剂量时所需华法林的剂量更低，同时14天内达到稳定剂量患者的比例更高。在CYP2C9基因型中也有类似发现，*1/*1及*1/*3基因型患者华法林初始剂量，达到稳定剂量时华法林剂量均较低，约占常规剂量的70%；VKORC1基因型分布多为AA基因型，与对照组相比，华法林初始剂量，达到稳定剂量时所需华法林剂量也较低，约占常规剂量的50%左右。通过基因分型指导应用华法林，其初始剂量及达到稳定剂量所需的华法林剂量均较低，符合由于CYP2C9和VKORC1 基因SNPs多态性导致华法林剂量反应差异的药理学特征，与既往研究[7]结果类似，减少起始华法林用量以及由于药物剂量波动导致的不良事件的发生。本研究利用CYP2C9与VKORC1基因多态性结合相关指南及患者的临床特点，指导华法林应用，初始剂量、达标剂量、达标天数等指标低于对照组，第14及21天内达稳定剂量患者比例高于对照组，对华法林剂量的个体化应用具有一定指导价值。

结合NVAF患者临床情况，利用华法林相关基因多态性的检测，可为华法林剂量的合理应用提供客观的依据，达到提高疗效、减少不良反应的目的，对华法林抗凝防治的管理有一定的实用性及指导意义。但本研究入选的NVAF患者局限于本地区人群，样本量较小，尚具有一定局限性。