胸腔镜直视下经胸入路与超声引导下经皮入路胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺叶切除患者围术期镇痛的影响

汪 姗 章 蔚 柴小青 谢言虎 王家武 吴运香

胸腔镜手术因创伤小、术后恢复快，近年来广泛应用于临床。然而，由于引流管刺激、术中牵拉、肋间神经损伤等因素影响，患者术后仍存在中重度急性疼痛，严重影响其功能锻炼及早期康复治疗[1]。大量研究[2-4]表明，超声引导下胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral blockade, TPVB)可提供等效于硬膜外阻滞的镇痛效果，且对血流动力学影响更小，并发症更少。但椎旁间隙靠近胸膜，要求麻醉医师熟练使用超声，且存在形成血肿、气胸、脊神经损伤、低血压等风险，操作难度及相关并发症限制其推广。胸腔镜直视下经胸TPVB因可直接观察相关解剖结构和局麻药扩散情况，尤其对于肥胖或合并胸腔积液的患者，操作更加简单方便。但究竟直视还是超声引导效果更佳尚无定论，本研究旨在比较两者对单孔胸腔镜肺叶切除患者术中麻醉管理及术后镇痛效果的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2018年12月在中国科技大学附属第一医院(安徽省立医院)择期行单孔胸腔镜肺叶切除术的患者60例，采用随机数字法将其分为超声引导下经皮入路胸椎旁神经阻滞组(P组)和胸腔镜直视下经胸入路胸椎旁神经阻滞组(I组)，每组30例。排除标准: ①一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEVl)≤60%；②合并有凝血功能障碍、穿刺部位皮肤感染、局麻药中毒等神经阻滞禁忌；③合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全的患者；④既往同侧胸部手术史；⑤长期慢性疼痛或合并精神疾病；⑥不能理解和配合神经阻滞操作或术后视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)评分。剔除标准为手术方式改变或术后出现严重并发症如呼吸衰竭、二次手术等。所有患者均签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会批准同意。P组中男性14例，女性16例，年龄43～71岁，平均(55.1±11.6)岁，平均体质量指数(body mass index, BMI)为(22.3±3.5) kg/m2，根据美国麻醉医师协和(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级划分，I级6例，Ⅱ级19例，Ⅲ级5例。Ⅰ组中男性、女性各15例，年龄37～76岁，平均(54.4±12.3) 岁，平均BMI (22.4±3.9) kg/m2，ASA I/Ⅱ/Ⅲ级分别为6例、18例、6例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入室后常规开放静脉通道，监测心电、血压(blood pressure, BP)、氧饱和度及Nacrotrend麻醉深度，局麻下行桡动脉穿刺置管。P组采用全麻联合TPVB[2]，术前由同一具有B超引导下神经阻滞丰富经验的麻醉医师超声定位T4、T6椎旁间隙，回抽无血后分别予以0.5%罗哌卡因10 mL，总量20 mL；测试麻醉阻滞范围，确认阻滞成功后行全麻诱导。I组直接予以全麻诱导插管，在关胸前，由经过培训的外科医师在胸腔镜直视下定位T4、T6椎旁间隙，分别予以0.5%罗哌卡因10 mL，总量20 mL。两组患者均予以支气管内全麻，术后使用患者静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)。全麻诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。可视喉镜下置入双腔气管导管，纤支镜确认对位良好后行机械通气。麻醉维持采用丙泊酚Cp 2～4 μg/mL、瑞芬太尼Cp 1～4 ng/mL靶控输注，并根据BP、心率(heart rate, HR)调节丙泊酚、瑞芬太尼靶浓度，维持术中患者BP、HR 波动在基础值的±20%以内。术毕自主呼吸恢复，清醒后拔管送恢复室，Staward评分6分送回病房。术毕即刻接PCIA泵行术后镇痛，舒芬太尼100 μg、昂丹司琼8 mg加生理盐水稀释至100 mL，无背景剂量，自控剂量1 mL，锁定时间10 min。术后48 h内随访患者，如PCIA泵药物接近输注完毕，则更替PCIA药盒。如VAS评分≥4分，静注曲马多100 mg补救镇痛。

1.3 观察指标 ①以针刺法沿T1～T10皮区测定感觉平面的阻滞范围，并记录下痛觉较对侧减退的节段数，记录两组TPVB的操作时间及皮区痛觉阻滞范围(P组为阻滞后30 min及苏醒后30 min，I组为苏醒后30 min)；②记录入室后、插管后、手术5 min、手术30 min、术毕、拔管后的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)及HR变化；③术中丙泊酚、瑞芬太尼的用量，患者拔管时间、恢复室(postanesthesia care unit, PACU)的停留时间；④采用VAS评分，分别记录术后1、2、4、6、8、12、24、48小时患者静止和咳嗽时的疼痛程度；⑤记录PCIA有效按压次数并计算术后舒芬太尼的使用量; ⑥观察椎旁血肿(胸腔镜直视下判断)、术后烦躁、气胸等不良反应的发生情况及患者的满意度(满意/一般/不满意)。

2 结果

2.1 两组患者阻滞效果及术中用药量比较 操作时间上，I组短于P组，苏醒后痛觉阻滞节段I组则广于P组，差异均有统计学意义(P<0．05)；与I组相比，P组术中丙泊酚、瑞芬太尼的用量减少，术后拔管时间及PACU停留时间均缩短，差异均有统计学意义(P<0．05)。见表1。

表1 两组TPVB特征及术中药物消耗比较

2.2 两组患者不同时间点MAP、HR比较 手术5 min、手术30 min两组患者的 MAP、HR均有降低，且I组相较于P组降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，患者术前、插管后、术毕及拔管后的MAP、HR，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组患者术后不同时间点VAS评分比较 术后VAS评分比较两组术后各时间点静止、咳嗽时VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 两组患者不同时间点阿片类药物消耗量比较 术后各时间点两组术后PCIA舒芬太尼的消耗量差异无统计学意义(P>0．05)。见表4。

表2 两组患者不同时间点MAP、HR比较

表3 两组患者静息、咳嗽时VAS评分比较[n=30，M(P25，P75)]

续表3

表4 两组患者术后PCIA舒芬太尼消耗量比较

2.5 两组患者不良反应及患者满意度比较 P组有5例患者在胸腔镜直视下发现，T4、T6胸壁椎旁间隙周围有2～3个直径>5 mm的出血斑块，I组无直径>5 mm的出血斑块发生。两组患者均未发生气胸。两组患者满意度，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者满意度比较[例(%)]

3 讨论

研究[5]表明，约78%的VATS患者术后存在中重度疼痛，然而，仅有不足50%的患者能得到充分镇痛，不仅给患者带来极大痛苦，还可导致肺不张、低氧血症、肺部感染等并发症，严重影响患者术后康复及生存质量。随着ERAS理念的推进，如何更有效的加强胸腔镜手术患者的围术期镇痛成为近年来关注的热点。PVB因可有效阻滞疼痛的传入途径，减少中枢敏感化的形成，与阿片类镇痛药静脉自控镇痛及硬膜外镇痛相比，可减轻应激反应，减少围术期阿片类药物用量，改善因肋间切口疼痛所致的肺功能降低，且对血流动力学影响小[4-6]，近来已被推荐用于胸科镇痛，但操作方面的难度及相关并发症限制了其广泛开展。

单孔胸腔镜肺叶切除术多选择第5肋间为操作孔，并于第7类置入胸腔引流管，本团队早期的研究[2]发现，于T5椎旁间隙单次PTVB可产生至少T3-T8节段的感觉阻滞，同时借鉴洪甲庚等[7]研究经验，即胸腔镜直视下于T6水平行TPVB，其阻滞范围中位数仅3个节段，推测可能与注射压力高，药物经穿刺针外漏有关。本研究改良阻滞方案，严格把握注射药物的压力及速度，采用0.5%罗哌卡因注射液20 mL于术侧，且同时在间隔一个截断的T4、T6椎旁间隙行TPVB。结果显示，P、I组患者均成功进行了TPVB，P组阻滞后感觉阻滞范围约为T3-T8节段，I组苏醒后痛觉阻滞范围约为T3-T9节段，阻滞范围更广泛，其痛觉阻滞范围可以满足手术切口范围。术后P组感觉阻滞范围较阻滞后30 min有所消退，但有效的TPVB可降低术中丙泊酚、瑞芬太尼的用量，缩短拔管及PACU停留时间。本研究同时发现，虽然术后阻滞范围I组广于P组，但两组术后各时间点静止及咳嗽时的VAS评分、PCIA舒芬太尼的消耗量并无统计学差异，提示虽术后患者阻滞平面稍有差异，但镇痛效果差异并无临床意义，两者均能在术后8 h内提供良好镇痛。

椎旁间隙前面和侧面即为壁层胸膜，脊神经经椎间孔穿出在此处形成椎旁神经，同时有丰富的血管伴行。经典的PVB技术仅通过体表解剖标志完成定位，使其失败率高达10%，超声技术的引入将失败率下降至2.9%，但仍无法避免误入血管(3.8%)、刺破胸膜(0.8%)、气胸(0.5%)等并发症[7-8]。尤其对于肥胖或合并胸腔积液的患者，由于解剖定位困难、针尖显影不清，往往存在阻滞不全，影响患者预后。胸腔镜直视下TPVB，因可直接观察到相关解剖结构，操作简单，对该类患者具有一定优势。本研究发现，操作时间上，I组显著低于P组，且P组有5例患者在胸腔镜直视下发现T4、T6胸壁椎旁间隙周围存在2～3个直径>5 mm的出血斑块，而I组无直径>5 mm的出血斑块发生，进一步证实直视下经胸入路可增加TPVB的准确性，降低该类患者穿刺相关并发症的发生率。因此，对于脆弱心肺脑功能的患者，选择术前超声引导下PVB可减少其围术期阿片类药物使用，加快术后康复，而对于肥胖、合并胸腔积液等穿刺难度大的患者而言，胸腔镜直视下PVB不失为其围术期镇痛的新选择。

综上所述，术前超声引导下TPVB，患者麻醉药用量减少，有利于患者术中麻醉管理，且苏醒较快，但可能出现成胸壁出血、血肿；术中TPVB，胸腔镜直视下TPVB，可避免反复穿刺及误注血管的风险，有利于患者术后镇痛；二者都有利于患者的预后，可根据情况适时选择实施。