DSA和彩超引导下的经皮血管成形术治疗血液透析患者动静脉内瘘狭窄的疗效

胡婷婷 刘莉华 马胜银 高 军 宫 峰

血液透析是慢性肾功能不全尿毒症期患者行肾脏替代治疗的主要方法[1]。血液透析的血管通路是尿毒症患者维系生命的源泉，动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)是目前首选的血管通路形式[2]，但随着透析次数增加，血管通路的狭窄使患者的透析通路逐渐变差，究其机理，既往多认为血管内膜异常增生是血管狭窄的基础病理改变，也是狭窄发生的最主要原因[3-5]。以往治疗内瘘狭窄多为外科手术，近年来经皮血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)临床工作中取得了不错的进展，PTA早期的开展主要是在数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)基础下完成，现有学者提出可以应用彩超行PTA手术治疗，且手术成功率可达90%以上[6]。本研究旨在比较DSA和彩超引导下的PTA治疗血液透析患者动静脉内瘘狭窄的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2019年9月蚌埠医学院第三附属医院肾内科收治的78例动静脉内瘘狭窄的透析患者，男性44例，女性34例，年龄22～88岁，平均(53.78±14.29)岁；原发性肾病32例，糖尿病肾病24例，高血压肾病22例。根据患者手术方式不同分为DSA组(43例)和彩超组(35例)。两组一般资料均衡可比。见表1。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：血管狭窄程度≥ 50%；吻合口直径<2.0 mm；内瘘静脉直径<2.5 mm[7]的患者。排除标准：肿瘤患者；合并感染患者；精神障碍性疾病患者；血管畸形患者；凝血功能异常患者。

1.3 方法

1.3.1 DSA组 术前记录患者透析时血流量及肱动脉血流量，在DSA引导下，确定狭窄部位，彩超测量狭窄处内径。术中：患者取仰卧位，充分暴露患侧肢体，常规进行消毒铺巾，取1%的利多卡因局部浸润麻醉，选择合适的穿刺点，穿刺针逐层进入血管，进入导丝，拔出穿刺针，进入5F穿刺鞘，DSA引导下沿穿刺鞘进入0.035超滑导丝，通过狭窄部位，沿导丝进入适宜的球囊(根据狭窄部位多少及长度选择球囊数量)，通过狭窄部位，逐渐增大压力至球囊逐渐膨起，1分钟后逐渐减压，2分钟后重复上诉操作，退出球囊，反复扩张2～3次，结束后造影显示狭窄段改善，血流良好，患者内瘘震颤明显好转，拔出穿刺鞘，5-0血管缝合线荷包缝合，见无出血，敷料包扎，安返病房。术后：询问患者有无不适症状，观察患者穿刺部位有无出血。

1.3.2 彩超组 术前记录患者透析时血流量及肱动脉血流量，在彩超引导下，确定狭窄部位，并测量狭窄处内径。术中：全程在彩超直视引导下行上述PTA，结束后彩超测量狭窄处内径显示狭窄段改善，患者内瘘震颤明显好转，结束手术，安返病房。术后：同DSA组。

1.4 观察指标及评定标准 ①PTA手术成功标准：DSA或者彩超显示狭窄<30%，表明技术成功;能够顺利完成1次血液透析,表明临床成功。②比较两组术后并发症(包括静脉破裂、血栓形成、血肿、动脉瘤等)发生情况，测量并记录两组术前及术后1天狭窄部位血管内径、透析血流量、肱动脉血流量，测量3次取平均值。③对所有患者术后1、3、6、9个月时内瘘初级通畅率(初级通畅是指首次干预后持续通畅直至再次干预)进行随访(随访内容主要是触诊内瘘震颤情况，测量内径、透析血流量及肱动脉血流量，以此来判断内瘘是否通畅)。

2 结果

2.1 两组术后并发症发生率比较 43例DSA引导下的PTA有1例PTA后残余狭窄明显植入支架，35例彩超引导下的PTA有1例失败，2例行内瘘重建术+PTA，两组并发症发生率差异无统计学意义(P=0.321)。

2.2 两组血管狭窄处内径、透析血量及肱动脉血流量比较 两组患者术前狭窄处内径、血液透析血流量、肱动脉血流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后1天与术前狭窄处内径、透析血流量及肱动脉血流量差值比较，差异均无统计意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组狭窄处内径、透析血量及肱动脉血流量比较

2.3 两组术后初级通畅率比较 两组术后第1、3、6、9个月的初级通畅率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者不同随访时间初级通畅率比较[例(%)]

3 讨论

终末期肾功能衰竭患者血液透析的维持需要良好的血管通路，自体动静脉瘘被公认为是最佳的血管通路[8]。动静脉瘘狭窄是最常见的并发症，传统的治疗方法多为外科手术治疗，但近年来有学者推荐PTA作为首选的治疗方式。PTA手术的治疗既往多在DSA引导下进行，DSA是血液透析通路功能障碍评估的金标准[9]，但近些年来随着超声的普及，彩超在PTA治疗中占据了一席之地，彩超引导下的PTA手术过程中不需使用造影剂，减少了造影剂加重残余肾单位损伤的可能性。此技术对设备和场地要求低，患者及医务人员无需暴露于电离辐射中，可重复性高，费用相对较低。本研究观察比较DSA和彩超引导下的PTA治疗透析患者动静脉内瘘狭窄的疗效是否一致，对于手术方式的选择有指导意义。

本研究结果显示，DSA组和彩超组术后1天与术前狭窄处内径、透析血流量及肱动脉血流量差值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明两组手术效果相当。本研究结果显示，两组术后并发症发生率差异无统计学意义 (P>0.05)。说明DSA和彩超对于PTA手术并发症的发生无显著差异。这与倪志玲等[11]研究结果类似：其通过比较超声引导和DSA引导下PTA的穿刺时间、手术时间、术后内瘘口血流量及术后并发症发生率，得出两组疗效无显著差异，但超声引导PTA穿刺时间及手术操作时间较短，也与Cho等[10]研究相似。本研究结果显示，两组随访1、3、6、9个月的初级通畅率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。说明DSA和彩超对于PTA手术的通畅率无明显影响，综合以上研究结果均提示两组PTA手术治疗效果相当。在国内的研究中，DSA和彩超引导下 PTA术治疗动静脉内瘘狭窄疗效的比较较少，但国内外的一些研究中均认可了彩超引导下PTA的疗效[12-16]。分析彩超引导下的PTA与DSA引导下PTA疗效相当的原因，可能是彩超在PTA手术中可以清晰的显示血管狭窄的位置、残留的血管内径、扩张所需的球囊大小以及手术过程中导丝与球囊的行进情况，同时可以观察内瘘的血流状况，能及时发现可能的血栓、血肿形成，术后能立刻评估有无再狭窄情况。

本次研究结果显示，DSA组和彩超组随访9个月初级通畅率无显著差异，但随着时间的增加，两组初级通畅率均逐渐降低。既往的一些研究中可以看到相似的结果：李伟龙等[17]研究统计了54例PTA术后3个月、6个月、12个月的初级通畅率分别为92.6%、75.9%、56.6%；Heye等[18]统计92例患者PTA术后3个月、6个月、9个月的初级通畅率分别为87．5%、72．4%、61%，均呈下降趋势，探讨其原因，可能与研究对象的年龄、基础疾病及动静脉内瘘本身的狭窄长度有关[19]。

综上所述，DSA和彩超引导下的PTA对动静脉内瘘狭窄的治疗效果相当。但彩超引导下的PTA具有操作简便、创伤小、恢复快等特点，而且能改善尿毒症患者的透析质量及最大可能的保留患者宝贵的血管资源，更具有临床推广价值。本研究随访时间最长仅为9个月，且样本量有限，后期考虑延长随访时间及扩大研究例数，以降低研究误差。