三角肌外侧直切口治疗肱骨近端骨折的临床疗效研究

黎孟远 罗涛 冼小立 刘俊峰 叶树强

【摘要】 目的 比较三角肌外侧直切口与三角肌胸大肌肌间隙切口复位， 肱骨近端解剖型锁定钢板固定治疗老年肱骨近端骨折的臨床疗效。方法 55例肱骨近端骨折患者， 按照手术入路不同分为A组（30例）和B组（25例）。A组采用传统三角肌胸大肌肌间隙入路， B组采用肩关节前外侧三角肌直切口入路， 均植入肱骨近端解剖型锁定钢板进行骨折固定， 55例均获得12～18个月的随访， 平均随访13.5个月。比较两组术中出血量、手术时间、复位情况、术后并发症及术后12个月肩关节Constant评分。结果 B组术中出血量（210±23）ml少于A组的（250±36）ml， 手术时间（96±9）min短于A组的（106±13）min， 术后12个月肩关节Constant评分（80.0±2.3）分高于A组的（71.6±5.2）分， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。两组术后并发症、复位情况比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 三角肌外侧直切口可达到与三角肌胸大肌肌间隙入路同样的复位效果， 同时具有切口直观、创伤小、并发症少、功能优等特点。

【关键词】 肱骨近端骨折;三角肌外侧直切口;临床疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.011

【Abstract】 Objective   To compare the clinical efficacy of reduction through lateral straight deltoid incision， the deltoid pectoralis major interspace incision and proximal humerus anatomical locking plate fixation in the treatment of proximal humerus fractures in the elderly. Methods   A total of 55 patients with proximal humerus fractures were divided into group A （30 cases） and group B （25 cases） by different surgical approaches. Group A received traditional deltoid and pectoralis major interspace approach， and group B received lateral straight deltoid incision approach. All 55 cases were followed up for 12-18 months， with an average follow-up of 13.5 months. The amount of intraoperative hemorrhage， surgery time， reduction status， occurrence of postoperative complications and Constant score of shoulder joint in postoperative 12 months were compared between the two groups. Results   The amount of intraoperative hemorrhage （210±23） ml of group B was less than that of group A （250±36） ml， surgery time （96±9） min was shorter than that of group A （106±13） min， and Constant score of shoulder joint in postoperative 12 months （80.0±2.3） points was higher than that of group A （71.6±5.2） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in occurrence of postoperative complications and reduction status between the two groups （P>0.05）. Conclusion   Lateral straight deltoid incision can achieve the same reduction effect as the deltoid and pectoralis major interspace incision， and has the characteristics of intuitive incision， less trauma， fewer complications and superior function.

【Key words】 Proximal humeral fractures; Lateral straight deltoid incision; Clinical efficacy

肱骨近端骨折发病率占全身骨折的 5%～9%[1]。近些年锁定钢板成为治疗老年肱骨近端骨折常规手段， 但钢板治疗往往需要切开复位， 对于高龄合并内科疾病的患者手术风险相对较高， 因此以最小的损伤取得理想的复位和固定效果显得尤为重要。传统手术切口往往创伤较大、出血多。本研究选取2014年7月～2018年7月本院收治的55例肱骨近端骨折患者， 采取传统三角肌胸大肌肌间隙入路与三角肌外侧直切口复位、锁定钢板治疗， 比较两种不同入路的疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年7月～2018年7月本院收治及随访的55例闭合性老年肱骨近端骨折患者， NeerⅡ型15例， NeerⅢ型31例， NeerⅣ型9例;受傷至手术时间2 h～7 d， 平均受伤至手术时（2.60±0.68）d;男26例， 女29例;年龄61～84岁， 平均年龄65.3岁。按照手术入路不同分为A组（30例）和B组（25例）。A组中NeerⅡ型7例， NeerⅢ型 17例， NeerⅣ型5例;平均受伤至手术时间（2.64±0.73）d。B组中NeerⅡ型8例， NeerⅢ型14例， NeerⅣ型4例;平均受伤至手术时间（2.56±0.48）d。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 A组 采用臂丛神经阻滞麻醉， 患者取平卧位， 垫高患肩。先摸到喙突， 从喙突起沿三角肌内侧缘为切口， 于胸大肌与三角肌肌间隙稍偏外侧处， 钝性分离一小束三角肌包裹头静脉， 同时将其牵向内侧， 其余三角肌牵向外侧， 暴露肱骨近端骨折端和关节囊。确定肱二头肌长头肌腱， 通过该腱导引到大、小结节之间， 注意保护关节囊、肩袖及骨片相连的组织。采用间接复位法进行复位， 在C型臂X线机透视下确认复位良好后， 用克氏针作临时固定。根据骨折情况选择合适长度的锁定接骨板， 在骨折远端可用皮质骨螺钉或锁定螺钉固定， 近端均用3～4枚锁定螺钉固定。如旋转肩袖破裂或撕裂， 冈上肌和肩胛下肌的肌腱可用不可吸收线将其固定在接骨板的缝合孔上， 活动肩关节以检查固定是否牢靠和有无摩擦音。采用C型臂X线机多方向透视确认螺钉未进入关节腔。冲洗、彻底止血， 仔细缝合关节囊及肩袖后放置负压引流逐层缝合皮肤。

1. 2. 2 B组 采用臂丛神经阻滞麻醉， 取仰卧位。切口始于肩峰下方， 纵行朝三角肌粗隆延伸， 长6～8 cm， 切开游离皮瓣， 辨认三角肌前中束， 钝性分离前中束间隙进入， 注意保护切口下部垂直于切口走行的腋神经及旋肱后血管束， 显露肱骨及肩关节外侧面。稍清理断端积血及坏死组织。于肱骨大结节平面置入2枚2.5 mm克氏针， 利用杠杆作用控制撬拨肱骨头， 同时牵引上臂整复骨折， 然后选择合适肱骨近端钢板固定， 见图1。

1. 2. 3 术后处理 术前0.5 h开始应用抗生素至术后24 h。术后前臂吊带固定保护患肢， 术后1～2 d进行患肩钟摆样运动， 7～10 d视患者情况进行患肩被动活动， 包括被动屈伸、外展、内外旋转活动， 术后3周扶肩上举等主动活动锻炼， 术后12～16周复查见骨折愈合后开始行肩部力量锻炼。术前术后X线（B组）， 见图2。

1. 3 观察指标 比较两组术中出血量、手术时间、复位情况、术后并发症及术后12个月肩关节Constant评分。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组术中出血量、手术时间、术后肩关节Constant评分比较 B组术中出血量少于A组， 手术时间短于A组， 术后肩关节Constant评分高于A组， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。见表1。

2. 2 两组术后并发症、复位情况比较 两组术后复位情况、并发症发生率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

肱骨近端骨折的手术治疗， 根据骨折类型和术者经验可采取不同的入路方式[2]。大部分术者选择三角肌和胸大肌肌间隙入路， 认为此入路能够广泛显露术口， 便于操作， 并且能够避免损伤腋神经。当然也有人持不同的观点。有学者认为此入路在手术视野暴露的过程中主要是由内向外剥离软组织， 往往存在广泛的软组织剥离， 造成手术部位的血流不通畅， 导致损伤旋肱前动脉外侧升支， 从而加大了肱骨头内翻、骨折不愈合和缺血性坏死的风险[3];且沿三角肌肌胸大肌间隙入路的方式， 在手术中容易造成软组织部位血液循环障碍[4]。本研究的病例中， A组出现1例严重并发症骨折不愈合继发肱骨头缺血性坏死， 考虑和骨折分型有关， 根据文献提示[3]， 也不排除是骨折暴露或复位过程中引起的血运破坏等综合因素造成。余焘等[5]认为经三角肌胸大肌肌间隙入路显露骨折块时众多神经血管结构包括腋神经、肌皮神经和旋肱前动脉都处在危险中， 而肩关节前外侧经三角肌入路， 一般不需切断三角前缘就可以显露肱骨头外侧骨折断端， 从而使三角肌前部和中部收缩功能保留， 同时可以避免过度的牵拉， 从而保护周围的神经和微小血管。此外， 沿三角肌肌间隙钝性分离， 较易暴露骨折放置内固定， 尤其是大结节内缩移位骨块复位固定。Gardner等[6]应用肩关节前外侧三角肌劈开入路手术治疗52例肱骨近端骨折， 23例得到≥1年的随访（平均28个月）， 其中2部分骨折6例， 3部分骨折13例， 4 部分骨折4 例， 应用锁定钢板固定14例， 应用髓内钉固定9 例， 所有骨折均愈合， 未出现肱骨头坏死， 肩关节前屈平均 121°（30～170°）， 平均外展104°（20～170°）。所有患者行肌力试验全部正常， 除了2例在术中发现腋神经已受损害， 并行肌电图确认， 术后肌力较弱， 所有患者没有肩外侧感觉迟钝发生。胡柯嘉等[7]研究表明， 三角肌前部的肌纤维最为薄弱， 选择三角肌入路使手术切口恰好位于此处， 可减轻分离软组织时造成的损伤， 对患者疼痛减轻和促进术后功能锻炼均大有裨益。张耀武等[8]也观察了手术时间， 出血量， 术后并发症等情况发现经三角肌入路治疗老年肱骨近端骨折， 手术创伤小， 安全性较好， 可以降低患者术后的疼痛， 有利于早期的肩功能恢复。本研究结果显示选择三角肌外侧直切口入路术中出血量少于传统三角肌胸大肌肌间隙手术入路， 手术时间短于A组， 术后12个月肩关节Constant评分高于A组， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。

总之， 在掌握好传统三角肌肌间隙手术入路的同时， 熟悉经三角肌外侧直切口入路治疗肱骨近端骨折也不失为一个理想的选择， 该入路具有切口直观、创伤小、并发症少， 功能优等特点。

参考文献

[1] 何永浩， 许伟国， 梁嘉铭. 锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折并肩关节脱位的临床疗效. 实用临床医学， 2019， 20（6）：27-29.

[2] 王占江， 杨俊贤. 闭合复位联合微创经皮钢板内固定治疗肱骨近端骨折的疗效观察. 河南医学高等专科学校学报， 2019， 31（3）：299-301.

[3] 岳肖华. 新型小夹板外固定与PHILOS钢板内固定治疗肱骨近端骨折的临床疗效研究. 中国中医科学院， 2019.

[4] 陈剑， 孙海飚， 韩晓强， 等. 锁定钢板与半肩关节置换治疗中老年复杂肱骨近端骨折的Meta分析. 中华关节外科杂志（电子版）， 2019， 13（3）：320-328.

[5] 余焘， 朱炳奇. 锁定钢板内固定并打压植骨治疗老年肱骨近端骨折的临床效果及优点分析. 当代医学， 2019， 25（15）：79-82.

[6] Gardner MJ ， Weil Y ， Barker JU ， et al. The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures.Journal of Orthopaedic Trauma， 2007， 21（3）：185-191.

[7] 胡柯嘉， 孙振中， 芮永军， 等. 三角肌劈开入路微创治疗肱骨近端骨折的临床研究. 中华手外科杂志， 2014， 30（6）： 434-438.

[8] 张耀武， 洪汉刚， 陈平波， 等. 经三角肌与经三角肌胸大肌间隙入路结合钢板治疗老年移位肱骨近端骨折的疗效. 中国老年学杂志， 2018， 38（1）：160-162.

[收稿日期：2019-08-16]