两种评分方法在早期胃癌和癌前病变筛查中的比较研究*

高 玮 赖跃兴 徐 萍 石秀珍 袁海朋

上海交通大学医学院附属松江医院(筹)消化内科(201600)

背景：胃癌预后较差与确诊时多处于中晚期相关，因此早期筛查对于降低胃癌死亡率至关重要。目的：比较日本胃癌筛查评分和新型胃癌筛查评分对早期胃癌及其癌前病变的筛查作用。方法：纳入2016年1月—2018年12月上海某社区居民。入选者接受胃镜检查、行日本胃癌筛查评分和新型胃癌筛查评分，采用ROC曲线评估两种评分方法对胃癌及其癌前病变的筛查价值。结果：共纳入292例受试者，检出胃癌2例(0.7%)，癌前病变9例(3.1%)。根据日本胃癌筛查评分，低危、中危、高危组分别为263例(90.1%)、27例(9.2%)、2例(0.7%)；根据新型胃癌筛查评分，低危、中危、高危组分别为214例(73.3%)、75例(25.7%)、3例(1.0%)。两种评分的高危、中危组胃癌及其癌前病变检出率均明显高于低危组(17.2%对2.3%，P=0.000；10.3%对1.4%，P=0.000)。两种评分方法具有中度一致性(κ=0.561，P=0.011)。日本胃癌筛查评分筛查胃癌及其癌前病变的敏感性和特异性分别为0.455和0.915，新型胃癌筛查评分分别为0.727和0.751。结论：两种胃癌筛查评分方法具有中度一致性。新型胃癌筛查评分对胃癌及其癌前病变的筛查价值较高，高危组胃癌及其癌前病变的检出率明显高于低危组。

据2015年国家癌症登记中心的资料，约67.9万例患者确诊为胃癌，49.8万例因胃癌死亡[1]，约占2015年全世界发病数和死亡数的一半[2]。胃癌极高的死亡率主要与确诊时多处于中晚期有关。早期胃癌经内镜或手术切除后的10年生存率可达90%，但进展期胃癌的5年生存率低于30%。因此，早期发现并及时治疗对于降低胃癌死亡率至关重要[3-4]。

我国早期胃癌的筛查方案主要为机会性筛查[2,5-6]。胃镜检查和组织学检查是目前胃癌筛查和诊断的金标准，但对整个“高危”人群进行胃镜检查是低效且不可行的[6]。对此，日本公共卫生中心于2016年提出了胃癌筛查评分，其将幽门螺杆菌(Hp)血清学与血清胃蛋白酶原(PG)水平相结合，可识别胃癌高危个体[7-8]。Cai等[9]对120余家医院近15 000例胃癌风险人群进行大数据分析，最终建立了新型胃癌筛查评分系统，可有效识别胃癌高风险人群。本研究通过评估日本胃癌筛查评分和新型胃癌筛查评分在上海松江区人群早期胃癌及其癌前病变筛查中的作用，旨在探讨适合该地区的早期胃癌筛查方案。

对象与方法

一、研究对象

选取2016年1月—2018年12月上海市松江区方松街道292名居民作为研究对象，年龄为40～79岁，不限性别。排除标准：既往胃切除术；根除Hp史；在受试前2周内使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂治疗；肾功能损害；妊娠；任何其他类型的癌症史；其他可能增加胃镜检查风险的医疗状况(如有严重的心、肝和肾功能不全、严重的神经病变或精神疾患、有出血倾向不能进行活检)。本研究方案获得上海交通大学医学院附属松江医院伦理委员会批准，并取得受试者的知情同意。

二、研究方法

分别采用日本胃癌筛查评分[8]和中国新型胃癌筛查评分[9]对入选者进行评估。日本胃癌筛查评分包括5个变量，分别为年龄、生活习惯(吸烟、食用腌制食品)、胃癌家族史、ABC法分组，总分为24分，其中0～14分为低危组，15～19分为中危组，20～24分为高危组(表1)。中国新型胃癌筛查评分包括5个变量，分别为年龄、性别、Hp感染、PGR、G-17，总分为23分，其中0～11分为低危组，12～16分为中危组，17～23分为高危组(表2)。

表1 日本胃癌筛查评分细则

表2 中国新型胃癌筛查评分细则

抽取入选者空腹血，检测血清PGⅠ、PGⅡ、G-17、Hp抗体。此外，所有入选者接受胃镜及其病理学检查，并以病理学检查结果作为胃癌及其癌前病变诊断的金标准。

三、统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件，计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用ROC曲线评估两种评分方法诊断胃癌及其癌前病变的价值。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

共292例受试者完成胃镜检查，其中男87例，女205例；年龄40～79岁，平均58岁，其中40～49岁47例，50～59岁95例，60～69岁140例，>69岁10例；54例有吸烟史；59例有胃癌家族史；118例Hp感染阳性。

共检出胃癌患者2例(0.7%)，癌前病变9例(3.1%)，萎缩性胃炎103例(35.3%)，消化性溃疡13例(4.5%)，胃息肉16例(5.5%)，非萎缩性胃炎149例(51.0%)。60岁及以上组胃癌及其癌前病变的发生率明显高于其他年龄组(7.3%对0；χ2=10.821，P=0.001)。

二、两种筛查方法的胃癌及其癌前病变检出率比较

根据日本胃癌筛查评分，低危、中危、高危组分别为263例(90.1%)、27例(9.2%)、2例(0.7%)；根据新型胃癌筛查评分，低危、中危、高危组分别为214例(73.3%)、75例(25.7%)、3例(1.0%)。日本胃癌筛查评分的中高危组胃癌及其癌前病变检出率明显高于低危组(17.2%对2.3%；χ2=16.125 1，P=0.000)；新型胃癌筛查评分的中高危组胃癌及其癌前病变检出率明显高于低危组(10.3%对1.4%；χ2=77.208 3，P=0.000；表3)。

表3 两种筛查方法的胃癌及其癌前病变检出情况比较n(%)

日本胃癌筛查评分与新型胃癌筛查评分具有中度一致性(κ=0.561，P=0.011)。

三、ROC曲线评价两种筛查评分的诊断价值

日本胃癌筛查评分诊断胃癌及其癌前病变的ROC曲线下面积(AUC)为0.705(95% CI: 0.555～0.854，P=0.021)，敏感性和特异性分别为0.455和0.915；新型胃癌筛查评分诊断胃癌及其癌前病变的AUC为0.783(95% CI: 0.644～0.922，P=0.001)，敏感性和特异性分别为0.727和0.751。

讨 论

一项大样本研究[10]发现，48%的胃癌患者无报警症状，且早期胃癌亦无特异性症状。因此仅依据症状难以早期发现胃癌，对高危人群进行定期内镜筛查是早期诊断的关键。胃癌高发国家如日本、韩国等均已将胃癌筛查纳入国民癌症筛查计划并建立了完善的胃癌筛查系统。自1960年起，日本即应用胃气钡双重对比造影结合胃镜检查对40岁以上人群进行筛查，早期胃癌的检出率为50%～70%；但X线钡剂造影准确性低、早期胃癌漏诊率高，因此逐步被内镜检查所取代[8]。韩国于1999年将胃镜检查作为胃癌筛查的主要手段并纳入癌症筛查计划，胃癌死亡率降低约21%[11-12]。由此可见，早期筛查对胃癌的防治具有重要意义。胃镜及其病理活检为诊断胃癌的金标准，但具有侵入性、患者依从性差、费用相对高等缺点，对大规模人群进行胃癌普查需耗费大量人力、物力，效率和可行性均较低，而对胃癌高危人群行胃镜筛查具有较好的费用/效果比[3,11,13]。血清学筛查具有费用较低、非侵入性等优势，但其检测界值容易受到各种因素的影响，因此准确度性于内镜检查。基于此，日本公共卫生中心于2016年在原先的血清学筛查(ABC法)上进一步提出了胃癌早期筛查评分系统，对筛查对象进行危险分层，以此作为胃镜检查前的初始预筛选工具[8]。2017年我国在《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年4月·长沙)》的基础上，通过一项多中心参与、纳入近15 000名胃癌风险人群的临床研究，进一步制定了新型早期胃癌筛查流程[6,9]。

日本胃癌筛查评分在中国胃癌高危人群中的适用性尚未明确，而我国新型胃癌筛查评分可能存在Hp感染等指标权重设置问题，故本研究在上海松江区某社区人群中对两种筛查评分进行比较。结果显示两种筛查评分具有中度一致性。两种筛查评分的高危、中危组胃癌及其癌前病变检出率均明显高于低危组；新型胃癌筛查评分的高危组胃癌检出率高于日本胃癌筛查评分。此外，新型胃癌筛查评分诊断胃癌及其癌前病变的敏感性明显优于日本胃癌筛查评分，具有更低的漏诊率，这可能是由于该模型是基于中国人群的多中心大样本研究，因此PG、G-17等指标的检测界值更符合中国胃癌的实际情况。如日本胃癌筛查评分中PGR界定为3，而新型胃癌筛查评分为3.89。日本胃癌筛查评分的特异性略优于新型胃癌筛查评分，这可能与Hp感染等指标权重设置、地区差异等因素有关[14]。如日本胃癌筛查评分中Hp感染的权重为总分的1/3，而新型胃癌筛查评分中仅为1/23。作为肠型胃癌的关键病因，Hp感染可能应被赋予更高的权重，因此在未来研究中应进一步探讨该指标的权重问题。此外，两种评分模型均将Hp感染作为权重指标，但Hp分为表达CagA和VacA且与胃癌发生密切相关的Ⅰ型菌株以及不表达CagA和VacA且低致病性的Ⅱ型菌株。因此，未来的研究可通过鉴别两种菌株以改善胃癌筛查模型，从而更好地区分高危人群以提高早期胃癌筛查的精确性。

综上所述，本研究发现新型胃癌筛查评分相对更适合上海市松江区人群胃癌的早期筛查。通过该模型可对本地区的人群进行风险分层，对低危群体采取定期随访等方法以减少医疗资源浪费，而对中高危人群采取内镜和病理学检查以降低漏诊率。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究依旧沿用了两种评分模型中的胃癌危险因素，并未纳入其他可能因素(如肥胖、乙醇摄入等)，从而未能得出更多创新性结果。这主要是由于既往病例资料不全导致数据难以获取，后续研究将对此加以改进。其次，本研究的样本量偏小，仍需要搜集更多、更大范围的临床数据行进一步分析以改进新型胃癌筛查评分模型，从而得到更适合本地区的胃癌筛查模型。