超声在小肠间质瘤恶性风险评估中的价值Δ

崔宁宜 王勇# 张蕊 邹霜梅 李琳 刘隽颖 牛丽娟 郝玉芝 周纯武 姜玉新

中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院1影像诊断科，2病理科，北京100021

3中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院超声诊断科，北京100073

超声在小肠间质瘤恶性风险评估中的价值Δ

崔宁宜1王勇1#张蕊1邹霜梅2李琳1刘隽颖1牛丽娟1郝玉芝1周纯武1姜玉新3

中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院1影像诊断科，2病理科，北京100021

3中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院超声诊断科，北京100073

目的探讨超声评估小肠间质瘤恶性风险的价值。方法回顾性分析经手术病理和免疫组化证实的55例小肠间质瘤患者的声像图表现，依据胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）病理危险度分级将其分为低危组、中危组、高危组；声像图分析包括肿瘤的大小、形态、边界、内部回声，并对各组的上述征象进行方差分析或Fisher精确检验。结果55例小肠间质瘤中，低危组患者有8例，中危组患者有3例，高危组患者有44例。病灶最大径为3.5～28.0 cm；低危组病灶平均大小为4.3 cm，中危组为7.2 cm，高危组为11.2 cm。与低危组患者中出现回声不均、分叶、囊变的比例（25.0%、37.5%、25.0%）相比，中危组和高危组的比例高，分别为100.0%、100.0%、66.7%和88.6%、86.4%、81.8%；肿瘤大小、回声均质性、分叶、囊变在不同组间的差异有显著的统计学意义（均P＜0.05）。不同危险度分组中，肿瘤内有气体回声的比例在中危组（1/3，33.3%）和高危组（8/44，18.2%）中均高于低危组（0/8，0）；血流丰富的比例在高危组（17/44，38.6%）中的比例高于低危组（0/8，0）和中危组（1/8，12.5%），但无统计学意义（P＞0.05）。结论超声对评估小肠间质瘤恶性风险有一定价值。

小肠间质瘤；超声；病理危险度分级

Oncol Prog,2015,13(3)

小肠间质瘤是原发于小肠的GIST，占GIST的20%～30%，占小肠肿瘤的20%。所有的GIST都有不同程度的恶性潜能，小肠间质瘤比胃间质瘤有更高的侵袭性[1]，其临床表现缺乏特异性，依赖于手术病理结果评估其危险度，以制定治疗方案及预测预后。虽然国内外对GIST的影像学表现已有较多报道，但关于小肠间质瘤的超声表现及其与病理危险度对照的报道较少见。超声检查是临床检测小肠病变的重要初筛手段，具有简便、无辐射、动态、实时的特点。本研究分析55例小肠间质瘤的超声表现，探讨超声评估小肠间质瘤侵袭性的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院2007年1月至2014年8月经手术病理及免疫组化证实的小肠间质瘤患者55例，对比疾病的超声表现及临床病理特征、危险度分级。入组患者男性有32例，女性有23例，男女比例为1.39∶1。患者的年龄为33～73岁，平均年龄为56岁。肿瘤大小为3.5～28.0 cm，平均大小为10.0 cm。临床表现：腹部不适者有17例、腹部包块者有14例、腹痛者有10例、消化道出血者有11例、乏力者有5例、发热者有1例。患者因体检或其他病因偶然发现病变者有9例，2例为术后复发。

1.2 检查方法

采用GE LOGIQ9、Phipps iU22彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为3.5～5.0MHz，检查前患者禁食4～6小时以上。先对患者进行腹盆腔实质脏器检查，随后再对病灶进行多角度、多切面扫查，记录肿瘤部位、大小、形状、边界、内部回声、血流，以及有无肠梗阻征象。必要时嘱患者饮水，观察肿块与肠道的关系。由两位经验丰富的超声医生单独阅片，然后汇总意见，征象识别不一致时协商解决。

1.3 病理危险度分级评定标准

根据2008年美国国立卫生院会议共识[2]（表1），依据小肠间质瘤的部位、大小、核分裂象，将患者分为极低危级别、低危级别、中危级别及高危级别。

表1 原发性胃肠道间质瘤的危险度分级

1.4 统计学方法

利用SPSS 20.0统计学软件，计量资料采用方差分析，计数资料采用Fisher精确检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理表现

肿瘤位于十二指肠者有20例，位于空肠者有19例，位于回肠者有16例。肝转移者有5例，肠系膜淋巴结转移者有1例。

肿瘤大体切面为灰白色或灰红色，大部分有包膜，病灶边缘光滑或浸润周围组织器官，部分肿瘤内可见囊变、出血、坏死及表面溃疡灶。镜下可见：肿瘤由梭形细胞及上皮细胞构成，多排列成编织状；上皮细胞呈多角形或心形，呈片状或小巢状生长。免疫组化提示：CD117阳性者有55例，CD34阳性者有23例，SMA阳性者有24例，S-100阳性者有22例。

2.2 超声表现与病理危险度分级的关系

本研究中超声表现均为向腔外生长的圆形或分叶状肿物，最大径为3.5～28.0 cm，9例为边界清晰、回声均匀的低回声肿物（图1A），46例为边界清楚或欠清的囊实性肿物（图1B～图1D），可见散在分布或位于中心的无回声区，部分肿物内可见到位于边缘或中心的气体强回声（图1D），均不伴有肠梗阻征象及腹腔积液。

本研究中极低危的患者有0例，低危患者有8例（8/55、14.5%），中危患者有3例（3/55、5.5%），高危患者有44例（44/55、80%）。按危险级别分组，低危组患者的病灶大小为2.7～6.5 cm，平均为4.3 cm；中危组病灶大小为4.4～9.4 cm，平均为7.2 cm；高危组病灶大小为3.5～28.0 cm，平均为11.2 cm。小于5 cm的病灶有8例，1例为高危，7例为低危；5～10 cm的病灶有28例，1例为低危，2例为中危，25例为高危；大于10 cm的病灶中的19例患者均为高危。各组肿瘤大小、边界、形态、内部回声超声表现见表2。不同危险度分组中，肿瘤大小、回声均质性、分叶、囊变的差异均有显著的统计学意义（P＜0.05），中危组及高危组中肿瘤出现回声不均（3/3，100%；39/44，88.6%）、分叶（3/ 3，100%；38/44，86.4%）、囊变（2/3，66.7%；36/44，81.8%）的患者比例高于低危组（2/8，25.0%；3/8，37.5%；2/8，25.0%）。中危组及高危组中肿瘤有气体回声（1/3，33.3%；8/44，18.2%）的患者比例高于低危组（0/8，0），高危组（17/44，38.6%）中肿瘤血流丰富的患者比例高于低危组和中危组（1/8，12.5%；0/3，0），但差异均无显著的统计学意义（P＞0.05）。高危组44例患者中有5例发生肝转移，1例发生肠系膜淋巴结转移；中危组及低危组患者均无淋巴结及远处转移。

表2 三组患者肿瘤超声特征的比较

3 讨论

GIST原发于胃肠道、网膜及肠系膜，为原癌基因Kit表达阳性的梭形细胞或上皮样细胞肿瘤[3]，占所有胃肠道肿瘤的0.1%～3%，其曾被认为起源于平滑肌，所以曾被称为平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；而现在则认为它起源于肠道的Cajal细胞，是由特异的酪氨酸激酶受体（c-Kit）或血小板衍生生长因子突变而引起的一种间叶源性肿瘤，95%以上的GIST表达c-Kit蛋白（CD117），60%～70%的GIST表达CD34。小肠是继胃之后GIST的第二好发部位。小肠间质瘤的起病隐匿，在引起胃肠道出血或其他并发症（如肠梗阻）之前一般没有症状，临床易出现误诊和漏诊。其主要的治疗方法是手术切除，但较大的肿瘤或伴有转移的肿瘤通常需要酪氨酸激酶抑制剂治疗，以减小瘤体大小，稳定病情，争取手术机会[4]。术前准确诊断不仅有利于制定治疗方案，也有助于了解预后。

GIST的侵袭性与肿瘤部位、大小和核分裂象有关。2008年美国国立卫生院共识会议将GIST的危险级别分为极低危、低危、中危和高危，以便于评估患者的预后。超声检查作为一线筛查手段具有安全、简便、价廉、无辐射的特点，但关于超声征象和间质瘤危险度相关性的研究并不多，结论也不尽一致。有文献报道，内镜超声下肿瘤形态不规则、内部囊变、区域淋巴结增大具有预测恶性风险的价值[5]。但Kim等报道，对于2～5 cm的胃间质瘤，不同危险度分组的超声内镜特征差异无统计学意义[6]。

Yang等对不同CT征象进行单变量和多变量的Logistic回归分析，筛选预测高危间质瘤的影像学特征，发现肿瘤最大径大于5 cm对预测间质瘤为高度恶性具有重要价值[7]。本研究中，不同危险度分组的肿瘤大小差异有统计学意义（P＝0.004），另外，小于5 cm的肿瘤中有87.5%（7/8）为低危，5～10 cm的病灶中有89.3%（25/28）为高危；大于10 cm的病灶100%（19/19）均为高危，提示肿瘤的增大伴随着恶性风险的升高。

小肠间质瘤可呈分叶状。本研究中，中危组（3/3）和高危组（38/44）呈分叶状肿瘤的比例高于低危组（3/8）。分叶可能和肿瘤大小有关，本研究中，低危组呈分叶状的肿瘤最大径均≥5 cm。据文献报道，声像图中的分叶征与肿瘤表面结节形成有关，这种生长方式更常见于恶性GIST，其预后较差，转移风险高[8]。

本研究中,肿瘤内部回声均匀多见于低危组（6/8），回声不均匀多见于高危组（39/44）及中危组（3/3），其差异有统计学意义（P＝0.001）。回声不均匀的肿瘤内部存在坏死、出血或溃疡，这些征象更容易出现于生长迅速、侵袭性强的肿瘤，因此，肿瘤的内部回声不均可提示其具有一定的恶性潜能。病灶内部的无回声区反映了肿瘤内部的囊变、坏死区；高危组（36/44）及中危组（2/3）病灶内部存在无回声区的比例均高于低危组（2/8），其差异具有统计学意义（P＝0.003），说明病灶内部的无回声区可以作为恶性风险升高的提示因素之一。

GIST一般不累及黏膜层，但较大的肿瘤可压迫肠道黏膜，导致黏膜溃疡。当溃疡与肿物内缺血坏死区相通后还可形成穿通性溃疡，超声表现为肿物内部多发的、小的强回声光斑或线性强回声区伴后方声影，是间质瘤的特征性表现之一。本研究中有7例患者肿瘤内部可探及气体强回声，且均属于高危组，虽然该特征在不同危险度分组中无统计学意义，但可能对危险度预测有价值。GIST的瘤体可有钙化，一般认为是组织坏死或退变所致的营养不良性钙化[9]。本研究中仅见2例肿瘤伴钙化，且均为高危组，可能与高危间质瘤生长迅速有关。

当超声检查发现小肠肿瘤主要向腔外生长、有囊变坏死、不伴淋巴结增大时，需要考虑发生GIST的可能，但还需要与其他小肠恶性肿瘤相鉴别：小肠癌起源于上皮黏膜层，好发于近段小肠，可有肠壁增厚，在局部形成形态不规则的肿块，常导致肠腔狭窄，发生淋巴结转移；淋巴瘤以回盲部多见，较少出现囊变坏死，可表现为肠壁增厚或肠腔内肿块型，病变范围较广，常伴有淋巴结增大。

综上所述，小肠间质瘤的超声表现具有一定的特征性：分叶、回声不均和囊变的超声征象与恶性风险升高相关，有助于在治疗前评估小肠间质瘤的生物学行为。

［1］M iettinen M,Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites[J].Semin Diagn Pathol,2006,23:70-83.

［2］Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed w ith gastrointestinal stromal tumor[J].Hum Pathol,2008,39 (10):1411-1419.

［3］Fletcher CD,Berman JJ,Corless C,et a1.Diagnosis ofgastrointestinal stromal tumors：a consensus approach [J].Int JSurg Pathol,2002,10(2):81-89.

［4］Wan DS,Wu XJ,Pan ZZ,et al.Imatinib mesylate in the treatment of advanced gastrointestinal stromal tumors[J]. Natl Med JChina,2006,86(43):3064-3067.

［5］Brand B,Oesterhelweg L,Binmoeller KF,et al.Impact of endoscopic ultrasound for evaluation of submucosal lesions in gastrointestinal tract[J].Dig Liver Dis,2002, 34(4):290-297.

［6］Kim MN,Kang SJ,Kim SG,etal.Prediction of risk ofmalignancy of gastrointestinal stromal tumors by endoscopicultrasonography[J].Gut Liver,2013,7(6):642-647.

［7］Yang TH,Hwang JI,Yang MS,etal.Gastrointestinal stromal tumors:computed tomographic features and prediction of malignant risk from computed tomographic imaging[J].JChin Med Assoc,2007,70(9):367-373．

［8］Okai T,M inamoto T,Ohtsubo K,et al.Endosonographic evaluation of c-kit-positive gastrointestinal stromal tumor [J].Abdom Imaging,2003,28(3):301-307.

［9］Izawa N,Sawada T,Abiko R,et al.Gastrointestinal stromal tumor presenting w ith prom inent calcification[J]. World JGastroenterol,2012,18(39):5645-5648.

Estimation of risk ofmalignancy in small intestinalstromal tumors by ultrasonographyΔ

CUINing-yi1WANG Yong1#ZHANGRui1ZOU Shuang-mei2LILin1LIU Jun-ying1NIU Li-juan1HAO Yu-zhi1ZHOU Chun-wu1JIANG Yu-xin3

1Departmentof Diagnostic Imaging,2Departmentof Pathology,Cancer Hospitaland Institute,Chinese Academy ofMedicalSciences and Peking Union MedicalCollege,Beijing 100021,China

3Departmentof Ultrasound,Peking Union MedicalCollege Hospital,Chinese Academy ofMedicalSciences and Peking Union MedicalCollege,Beijing 100730,China

Objective To investigate the value of ultrasonography(US)in estimating the risk of malignancy in small intestinal stromal tumors.MethodThe US features were evaluated retrospectively in 55 patients w ith pathologically and immunohistochem ically confirmed small intestinal stromal tumors,who were divided into high-risk(n= 44),moderate-risk(n=3),and low-risk(n=8)ofmalignancy groups based on mitotic activity,location and size of the tumors.The US features included tumor size,lobulation,heterogeneity,cystic change,hyperechoic foci,calcification and color Doppler flow.The correlation of US features w ith the risk of malignancy was evaluated using either Fisher's exact test or ANOVA.ResultThemaximum diameter of the tumors was 3.5-28.0 cm,and the mean diameters of tumors were 4.3 cm,7.2 cm,11.2 cm in low-,moderate-,and high-risk groups,respectively.The proportions of heterogeneity,lobulation,cystic change in low-risk group were less than that of moderate-and high-riskgroup(25%vs 100.0%vs 88.6%,37.5%vs 100.0%vs 86.4%,and 25.0%vs 66.7%vs 81.8%),indicating a correlation w ith the risk ofmalignancy(P<0.05).Tumor size,heterogeneity,lobulation and cystic changes differed significantly among groups(P<0.05).Hyperechoic foci appeared more in moderate-(1/3,33.3%)and high-risk group(8/ 44,18.2%)than in low-risk group(0/8,0);and abundant color signals weremore frequent in high-risk group(17/44, 38.6%)than in intermediate-risk group(1/8,12.5%)and low-risk group(0/8,0),but w ithout significant difference.ConclusionCertain US features are associated w ith increased risk ofmalignancy in small intestinal stromal tumors.

small intestinal GIST;ultrasonography;the risk ofmalignancy

R735.3

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.03.20

首都特色临床应用研究（Z131107002213016)；北京希望马拉松专项基金（LC2013A 034）#

（corresponding author），e-mail：drwangyong77@163.com

2014-12-03）