鱼刺穿透十二指肠球部致肝尾状叶脓肿1例

沈丹杰 王 剑 陈世耀, 苏 啸 田 怡 刘海玲*

复旦大学附属闵行医院消化内科1(201199) 复旦大学附属中山医院消化内科2

消化道异物是临床上常见的突发事件。吞食的异物是否能通过消化道自然排出体外与异物的形状、长径等密切相关，大部分异物通常能无症状地顺利通过消化道，仅不到1%的异物会引起出血、梗阻或穿孔等相应临床症状[1-3]。排除有意吞食的异物，鱼刺是最常见的消化道异物，食管是鱼刺停留嵌顿并发生穿孔的最常见部位。十二指肠异物非常少见，国内文献报道显示约占消化道异物的4.5%[4]。本例患者经由内镜检查发现异物穿透十二指肠球部形成窦道，并发细菌性感染导致肝脏少见部位的脓肿，其临床症状并不典型，非常罕见，故特此作一报道。

病例：患者男，47岁，1周前无明显诱因下出现剑突下隐痛，夜间明显，略有反酸，症状轻微，与饮食无明显相关性，无放射痛，无恶心、呕吐、黑便，腰酸、腰痛、血尿等不适，自觉有畏寒，体温未测，无寒战。于2019年2月9日就诊于复旦大学附属闵行医院。腹平软，剑突下轻压痛，肝区左侧叩之略有不适。患者既往体健，否认糖尿病、胆囊结石等病史。腹部B超示肝右叶高回声病灶，血管瘤可能。血糖、电解质、ALT、AST均无明显异常。血常规示WBC 13.53×109/L，嗜中性粒细胞83.4%。CRP 139.8 mg/L。上腹部平扫CT示肝尾状叶脓肿，遂收治入院。体格检查：体温37 ℃，呼吸18次/min，心率82次/min，血压120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。因肝尾状叶脓肿较为罕见，且患者既往无糖尿病、胆管疾病，进一步行MRCP检查示肝尾状叶和胰腺头颈区团片状异常信号，符合脓肿表现(图1)，但未发现脓肿感染来源胆管的依据。患者入院经抗炎治疗后症状轻微，略有低热，因考虑有消化性溃疡症状和体征，行胃镜检查示十二指肠球部前壁见一直径约1.5 cm的黏膜轻微隆起病灶，似有边界，病灶表面光滑，活检钳触碰质地柔软，病灶近幽门口似可见一约2 mm大小的窦道样开口结构，其内有肉芽组织增生，窦道口有明显溃疡瘢痕(图2)。退镜使用透明帽再次仔细探查，窦道口未见明显异物残留，触碰病灶时窦道口有少许稀薄液体渗出。检查后询问患者，否认有异物误服史，但诉平时饮食喜大口吞服，较少嚼咽，就诊前2周曾食用过鲫鱼。重新阅读平扫CT，未能发现明确异物，但结合患者内镜表现和肝脓肿部位，仍不能排除存在异物包埋的可能。进一步行上腹部薄层增强CT检查，结果示胃壁外条形高密度影，考虑异物穿透伴周围脓肿形成，累及肝尾状叶和胰腺(图3)。患者转至外科急诊行剖腹探查术，术中见十二指肠、胰头部、肝尾状叶之间脓肿形成，洗净脓腔后，在其中发现一长约2 cm的游离鱼刺(图4)，修补十二指肠窦道后关腹。患者继续抗感染治疗4周，术后3个月复诊，各项指标均恢复正常。

图1 本例患者MRCP示肝尾状叶和胰腺头颈区团片状异常信号

A：十二指肠球部前壁见一直径约1.5 cm的黏膜轻微隆起病灶；B：近幽门口似可见一约2 mm大小的窦道样开口结构

讨论：细菌性肝脓肿的临床表现主要为腹痛、寒战、发热等[5]，主要危险因素为胆管疾病和糖尿病[6]，可发生于肝脏左右叶，肝右叶相对多见，但肝尾状叶非常少见。常见感染途径为胆管系统、门静脉、肝动脉系统或邻近组织器官炎症直接蔓延，而异物穿透消化道导致肝脓肿非常少见。目前胃内尖锐异物嵌顿于十二指肠导致穿孔，进而引发细菌感染的研究较少[7-8]，异物穿透后可进一步导致脏器损伤、脓肿、败血症等严重并发症[9-11]。由于解剖学上的毗邻关系，肝左叶往往是异物穿透导致肝脓肿最常见的区域[12]，目前国内未见明确异物穿透导致肝尾状叶脓肿的报道。半数以上的异物穿透消化道是由误食鱼刺引起[13]，80%～90%的消化道异物通常在1周内顺利通过消化道而自然排出体外，少数由于其形状或大小的关系残留于消化道无法正常排出，但也可长时间存在于机体内而无临床症状。慢性穿孔患者的临床症状可能并不典型，表现为轻微腹痛，伴或不伴发热、寒战等，仅不超过1%的异物可能会因导致消化道出血、穿孔或梗阻[1-2]出现症状而被发现。在异物导致的肠穿孔中，十二指肠穿孔仅占5%～10%，且多发生于球降交界处[10,14]，球部穿孔非常少见。本例患者因平时不注意饮食，喜大口吞食，且鱼刺较为短小，误食时并未发觉，且起初并未出现不适症状，故一直未及时发现而就医。由于该异物相对短小，易通过幽门进入十二指肠，加上食团通过幽门时由于肌肉的强烈收缩，鱼刺尖锐的一端刺入十二指肠球部黏膜，在慢性炎症刺激下形成溃疡，临床上表现为类似十二指肠球部溃疡的症状。当异物在胃肠道蠕动的作用下缓慢刺穿消化道并刺入肝脏形成窦道时，导致肠道细菌侵袭最终引起了肝脓肿的发生。

本例患者以不明原因的少见部位肝脓肿收治入院，入院后胃镜检查高度怀疑存在异物穿孔可能，但普通平扫CT、MRCP等均未能提供异物穿孔的依据，最终通过薄层CT检查发现了异物。结合本案例的诊治过程，笔者体会到，对于不明原因的肝脓肿患者，尤其是缺乏糖尿病和胆管疾病因素者，应积极查找致病原因，伴有类似消化性溃疡症状的患者，应完善胃镜检查。由于肝尾状叶脓肿较为少见，若患者没有肝脓肿的高危因素，内镜下发现有针状溃疡、甚至窦道形成，需警惕是否存在异物慢性穿透并导致肝脓肿的可能，需仔细询问患者饮食情况，是否有异物误食史等。由于患者消化道个体差异以及异物类型不同，异物在消化道运行时间长短不一，异物吞食史的时间可为腹痛出现前数日甚至数月。超过一半以上的异物致消化道穿孔继发形成肝脓肿的患者，从异物吞服到出现相应临床症状的时间大于2周，其中相当一部分患者出现记忆偏差，不能回忆是否有误服史。因此，对不明原因的肝脓肿，特别是有明确异物误服史的患者，需考虑是否由异物穿透引起，应进一步完善检查。

本例患者行腹部B超、平扫CT和MRCP均未能发现异物的存在，可能与异物较为短小有关。相对B超、X线等检查而言，薄层CT[13](3 mm/1.5 mm)是诊断消化道异物更敏感的检查方法，尤其冠状位或矢状位重建，其密度、空间分辨率均较高。此外，薄层CT后期可采用辅助技术进行处理，故不但几乎可发现全部异物，而且还可标记异物位置、形态、与周围脏器的毗邻关系等，结合内镜检查结果，对异物在体内的运行轨迹可有一定的判断，是外科医师定位穿孔位置以及制定手术方案的重要参考依据。但影像学检查存在一定的漏诊率，结果阴性尚无法排除异物的诊断，需结合临床作出综合判断。

综上所述，临床发现不明原因的肝脓肿患者时，需反复追问其异物服用史，内镜下发现针状溃疡或疑似窦道结构时，应警惕异物穿孔引起的腹腔局部或临近脏器感染，完善薄层增强CT扫描并行图像冠状位或矢状位重建，可为患者下一步治疗方案提供充足依据。