完全腹腔镜肝尾状叶肿瘤切除术13例疗效分析

高东生,胡琦嵘,高胜强

(1.永康市第一人民医院外一科,浙江 金华,321300;2.浙江大学医学院附属金华医院肝胆胰外科)

目前腹腔手术越来越趋向于微创化,腹腔镜技术已广泛应用于临床。1991年Reich等[1]首次描述了腹腔镜在3例女性肝切除术中的应用。1994年我国首次施行腹腔镜肝切除术,此后腹腔镜技术在我国得到广泛应用。目前肝切除术由局部浅表部分肝切除发展至半肝切除、困难的节段部位切除,其中困难部位包括肝尾状叶及肝脏Ⅶ、Ⅷ段等。过去几十年,由于肝脏尾状叶位置较深,周围有下腔静脉、门静脉、肝静脉,尾状叶切除术被认为是禁忌证[2]。如今随着医学技术的进步、肝脏精细解剖学研究的深入及切肝器械的改进创新,腹腔镜尾状叶切除术不再是手术禁忌[3]。但术中仍存在困难,尤其出血。现将我院施行的13例腹腔镜肝尾状叶肿瘤切除术的相关资料及体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年1月至2022年6月我院为13例患者行腹腔镜肝尾状叶肿瘤切除术的临床资料,其中男8例,女5例;40～72岁,中位年龄55岁。2例合并胆囊结石,3例合并左肝外叶肿物;术前均无腹水,2例合并肝硬化。

1.2 手术方法 患者取仰卧分腿位,脐下切开1 cm,穿刺气腹针建立CO2气腹,压力维持在12 mmHg,穿刺Trocar作为观察孔,五孔法施术。13例患者中11例肝脏尾状叶肿物位于Spiegel叶,采用左侧入路,2例肿物位于腔静脉旁部,采用右侧入路。左侧入路主刀立于患者左侧,助手立于患者右侧。首先探查腹腔,明确病变情况,有无腹水及腹腔内广泛转移等。3例患者合并左肝外叶病变,先行左肝外叶切除,再行肝尾状叶切除。尾状叶切除步骤：首先打开肝胃韧带,初步游离肝胃韧带至左侧膈肌,用荷包针线由皮肤穿刺入左肝位置,用Hem-o-lok夹固定丝线于肝胃韧带边缘,牵拉丝线在腹壁打结,以悬吊牵拉左肝外叶,使左肝外叶不影响操作视野,打通右侧小网膜囊,于第一肝门处预置阻断带(图1),遇大出血时可进行阻断,阻断15 min,开放5 min。分离解剖肝尾状叶的肝蒂,遇管道用银夹夹闭,较粗的管道可用Hem-o-lok夹闭(图2)。解剖肝尾状叶与下腔静脉的间隙,遇肝短静脉用银夹夹闭后离断(图3),全程显露下腔静脉,遇较粗的肝短静脉,可用Hem-o-lok夹闭。最后离断肝Spiegel叶与肝组织分界(图4),注意保证肿瘤切缘阴性(图5)。肝脏创面予以电凝止血。术中遇出血多时,可阻断第一肝门再行肝尾状叶病灶切除。术中注意仔细止血,冲洗干净后于肝脏创面放置引流管一根,标本装入取物袋,经脐部扩大切口取出。

图1 第一肝门预阻断 图2 分离夹闭肝尾状叶的肝蒂

图3 分离、结扎尾状叶后方肝短静脉 图4 超声刀离断左、右尾状叶之间的肝组织

图5 肝尾状叶肿瘤及左肝外叶切除后显露下腔静脉及创面

2 结 果

2.1 术中情况 13例手术均获成功,无一例中转开腹,2例在3D腹腔镜下完成;其中8例行腹腔镜单独肝尾状叶肿瘤切除术,2例行腹腔镜肝尾状叶肿瘤切除联合胆囊切除术,3例行腹腔镜肝尾状叶肿瘤切除联合左肝外叶切除术。11例采用左侧入路,2例采用右侧入路。手术时间平均(170.8±89.3)min,术中失血量(181.8±50.5)mL,肿瘤切缘均为阴性,肿瘤直径(4.5±2.1)cm。术中行第一肝门阻断12例,4例因术中出血较多予以输血。

2.2 术后情况 术后平均住院(7.6±0.7)d。发生胆漏1例,术后并发症发生率为7.7%,胆汁引流量每天低于100 mL,无腹腔大量积液,予以保守治疗,保持引流管通畅,1个月后治愈,胆漏原因可能与术中肝脏创面细小胆管未夹闭缝合有关。术后病理：原发性肝癌9例,局灶性结节性增生1例,海绵状血管瘤3例。无围手术期死亡及二次手术病例。术后随访3～24个月,2例发生肝内转移。

3 讨 论

肝尾状叶位置较深,周围有下腔静脉、肝静脉、门静脉等重要血管,暴露比较困难,开放手术对于尾状叶的切除仍有困难,术中容易出血、损伤胆道,术后并发症较多,死亡率较高,对于术者而言具有挑战性。尾状叶包括Spiegel叶、腔静脉旁部、尾状突部三部分。Spiegel叶位于尾状叶左侧,占据尾状叶的大部分,位置固定且有恒定的尾状叶蒂。腔静脉旁部是尾状叶的中间部分,位于脐静脉韧带内侧,常呈半环形包绕其后的下腔静脉,右下以门脉右后干为界,与尾状突部相连,右上与肝脏右后段融合,前上方有肝右静脉、肝中静脉,前方紧邻第一肝门。尾状突是三部分中最小的,位于下腔静脉与门静脉之间,呈薄舌状突起,其右侧与右肝后段融合,左下方为网膜孔。因尾状叶位置深在,显露困难,且毗邻下腔静脉、肝静脉、门静脉等重要血管,使开放尾状叶切除术具有出血多、并发症多、死亡率高的特点,被认为是外科手术的禁区。

随着医学技术的进步、肝脏精细解剖学研究的深入及切肝器械的改进创新,腹腔镜肝尾状叶切除术越来越多。腹腔镜手术具有双面性,一方面可减轻创伤,缩短住院时间[4];另一方面,腹腔镜手术增加了术中风险[5]。国内外关于腹腔镜肝尾状叶切除术的报道较少。2006年Dulucq等[6]首次报道为2例结肠癌肝尾状叶转移患者施行腹腔镜尾状叶切除术,其中1例为单独尾状叶切除术,1例为肝左外叶联合尾状叶切除术;2017年陈焕伟等[7]报道了7例腹腔镜肝尾状叶切除术;2017年靳斌等[8]报道了5例腹腔镜肝尾状叶切除术;同年Chai等[9]提出了一种新技术—静脉韧带悬带法,2-0聚丙烯缝线固定于静脉韧带中点,拉紧时肝左外叶可向腹壁倾斜,通过牵拉左肝外叶改善腹腔镜单纯肝尾状叶切除术的术野暴露。2018年Jin等[10]报道了12例腹腔镜肝尾状叶切除术,手术时间平均(140.8±95.34)min,失血量(97.92±90.54)mL,平均住院(9.17±2.88)d。2019年骆乐等[11]报道了17例尾状叶切除术,其中10例行腹腔镜手术;2022年彭正等[12]报道了3例腹腔镜肝尾状叶切除术,肿瘤均位于Spiegel叶。目前认为,腹腔镜肝尾状叶切除术的手术适应证为肝尾状叶原发性肝癌、转移性肝癌、胆道系统恶性肿瘤、良性肿瘤及结石等[13]。

腹腔镜肝尾状叶切除术的入路方式有左侧入路、右侧入路、左右联合入路与正中入路[14]。左侧入路适于肿瘤位于尾状叶左侧或需联合左肝外叶、左半肝切除术的患者[15],本组11例采用左侧入路,2例采用右侧入路。右侧入路适于尾状叶腔静脉旁部包绕下腔静脉,联合入路适于左侧或右侧入路无法暴露的患者[16]。正中入路适于肿瘤与肝中肝右静脉、下腔静脉联系密切,或肿瘤过大、肝脏翻转显露困难,或需要最大限度保留残余肝组织的患者。

与开腹手术相比,腹腔镜尾状叶切除术具有容易显露、操作器械精细的优势。Ciria等[4]统计了9 000多例腹腔镜肝切除术的病例资料,结果表明,腹腔镜肝切除术后短期并发症发生率明显低于开腹手术。肝切除术后最常见的并发症包括胆漏、腹腔出血等。胆漏可导致腹腔感染、肝功能不全等并发症[17]。本组术后1例发生胆漏,胆汁引流量每天低于100 mL,带管出院,术后1个月拔除腹腔引流管。

通过13例腹腔镜肝尾状叶肿瘤切除术的经验,我们体会：(1)术者及助手均需具备熟练的腹腔镜肝切除术的手术经验。(2)术前选择合适的患者,掌握手术适应证;本组肿瘤直径相对较小。(3)术前仔细审阅相关影像学资料,必要时行CT三维重建,了解相关血管分布情况,尤其注意有无血管变异。(4)术中可用荷包针线悬吊左肝外叶,使尾状叶充分暴露,利于手术操作。(5)本组2例患者在3D腹腔镜下完成手术,3D腹腔镜可呈现出立体视觉效果,同时可较大角度调整镜头角度,对于位置不好的解剖可发挥优势。(6)控制中心静脉压。术中降低中心静脉压利于减少出血[18],一般中心静脉压应低于5 mmHg,术中麻醉医师配合限制患者补液量,以降低中心静脉压,即使发生术中出血,术者亦可从容地电凝、压迫或缝扎、修补止血。(7)有效的血流阻断技术。术中控制出血是腹腔镜肝切除术顺利施行的关键。Sato等[19]报道,尾状叶静脉一般于下腔静脉中段注入,肝短静脉一般2～4支汇入下腔静脉,一般位于下腔静脉的左右侧,较粗的肝短静脉常出现在尾状叶的中1/3或下1/3处,上1/3处几乎不出现粗的肝短静脉,因此,可在两侧肝短静脉间至上方的肝右静脉之间建立一条安全的血管通道。尾状叶动脉常有2支,其中Spiegel叶与腔静脉旁部的动脉来自肝左动脉或肝中动脉,尾状突的动脉来自肝右动脉,这一特点提示尾状叶切除过程中最好进行第一肝门阻断,以减少术中出血。尾状叶的门脉在进入尾状叶时形成簇状的尾状叶蒂部。因此,处理尾状叶门脉三联时,尽量贴近尾状叶较为安全[20]。对于术中出血,不可盲目大针缝扎,应保持冷静,找到具体位置后再进行止血。(8)对于尾状叶肝癌,我们强调切除肿瘤时应先离断结扎肝短静脉,避免肝癌细胞转移[21]。(9)离断肝实质：一般距肝脏表面1 cm的肝实质内无粗大脉管,可直接用超声刀快速离断肝实质。进入肝实质内部改为小口压榨,对直径>2 mm的脉管,我们用银夹夹闭后离断;较粗的管道可用小号Hem-o-lok夹闭。术中遇到管道应确认是门静脉三联还是肝静脉属支,明确主干部位,便于保护与处理。离断肝脏时应注意止血,创面可用单双极电凝处理与纱布按压止血,保证创面清洁,同时增加术者信心。

总之,腹腔镜肝尾状叶肿瘤切除术经过术前充分准备,由具备丰富经验的外科医师施术是安全、可行的。