尾状叶与非尾状叶肝癌手术切除疗效对比观察

皮 勇，谢 飞，寇 丽

(湖北省襄阳市中心医院普外科，湖北襄阳 441021)

原发性肝细胞癌是全球常见的恶性肿瘤之一，居于恶性肿瘤的第6位，在肿瘤死因中占第3位［1］。我国每年约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%［2-4］。其中肝细胞癌(HCC)占原发性肝癌的80% ～90%，手术切除是治疗肝细胞癌的最佳手段。本研究意在探讨尾状叶与非尾状叶HCC手术切除的效果差异，为进一步提高HCC的手术效果提供临床依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 研究组为2008年7月—2013年10月于我院接受尾状叶肝细胞癌手术切除的42例患者，从同期127例非尾状肝细胞癌手术切除患者中随机抽样选择42例作为对照组。分别按照患者的性别、年龄、肝硬化程度、肿瘤分期、癌灶大小等因素进行了匹配，对术后结果、复发率及生存率进行了对比分析。

1.2 方法 术前常规进行了胸片、腹部B超和CT或核磁检查。血生化检验包括甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、肿瘤标志物(CA19-9)、乙肝表面抗原、丙型肝炎抗体、血清白蛋白、血清总胆红素、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、凝血酶原时间。术前行肝功能Child分级。手术采用右肋缘下斜切口，剖腹探查后充分分离肝脏。通过术中B超评估病灶浸润程度，确定有无肝外转移或腹膜转移。术式的选择主要依据病灶的大小及位置，总共4种手术方式:(1)前入路适用于肿瘤瘤体较大，显露困难时;(2)左入路适用于肿瘤位于Spiegel叶或行尾状叶合并左肝叶切除术的患者;(3)右入路适用于肿瘤位于尾状突或腔静脉旁部的患者或需行尾状叶合并右肝叶切除术的患者;(4)左右联合入路适用于瘤体位于整个尾状叶患者。阻断的方法主要是间断入肝血流阻断，有时联合半肝血流阻断。断肝采用钳夹离断法。

1.3 随访 半年内每月随访一次，半年后改为每3个月随访一次，2年后改为半年随访一次。检查项目包括血清AFP、腹部B声、肝功能。在肿瘤复发或怀疑有转移时，行CT或核磁检查，必要时行细针穿刺病理活检。

1.4 统计学方法 采集两组患者临床病理学特征、术中参数、术后复发及转移情况。观察资料包括术后并发症、围手术期死亡率、无瘤生存率和总生存率。其中的计量数据，用(±s)表示，组间的比较为Student-t检验比较;分类变量的组间比较则采用χ2检验。生存分析通过Life Tables量表计算。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理特征 两组患者临床病理特征比较无显著差异(P＞0.05)，见表1。

表1 临床病理特征比较/例

2.2 手术情况 42例尾状叶肝细胞癌患者中，27例行单纯的尾状叶切除术，25例进行了肝尾状叶联合其他肝段/叶的切除术。对照组42例中，14例切除了肝脏大部切除术，28例切除了肝脏部分切除术。两组患者手术结果比较见表2。尾状叶肝细胞癌患者有较长的手术时间(平均192.9 min vs 128.7 min)、较长的血管阻断时间(平均32.5 min vs 24.7 min)、较多的术中出血量(平均为827.6 mL vs 431.4 mL)，两组的并发症发生率没有显著差异(28.6%vs 21.4%)。两组患者均无院内死亡。

2.3 肿瘤复发情况 两组患者肿瘤复发情况详见表3。尾状叶肝细胞癌组中位随访期为42.3个月，复发率为56.7%;非尾状叶肝细胞癌组中位随访期为43.3个月，复发率为41%。两组患者肿瘤复发率差异具有统计学意义。

2.4 生存期 尾状叶肝细胞癌患者1、3、5年总生存率分别为73.8%、51.9%和28.3%，对照组分别为84.2%、71.5%和49.2%(P=0.000 1)。尾状叶肝细胞癌患者1、3、5年无瘤生存率分别为60.9%、33.8%和 17.6%，对照组为72.9%、60.3%和41.7%(P=0.001 2)。两组患者总生存率与无瘤生存率差异显著。

表2 手术结果及并发症比较

表3 肿瘤复发及生存状况比较

3 讨论

根据肝脏内部脉管结构，肝尾状叶应视作一独立肝段(Ⅰ段)。但在外形上尾状叶又可分为三部:固有肝尾叶、腔静脉旁部及尾状突。Shibata等［5］研究发现，对原发于尾状叶或侵犯到尾状叶的肿瘤采取经皮穿刺酒精(PEI)注射或经导管动脉栓塞(TAE)有一定效果。但此种治疗方法对于直径小于3 cm的肿瘤效果较好，对大于3 cm者则效果欠佳。而且尾状叶腔旁部的营养血管虽然纤细但却非常丰富而复杂，毗邻左、右门脉系统、下腔静脉，使得射频消融治疗术的准确性和有效性受到极大的限制。肝脏移植因供体缺乏也使其受限。因此手术切除仍是尾状叶肝细胞癌的主要治疗方法。尾状叶切除术分为单纯和联合其他肝叶切除术，单纯尾状叶切除术又可分为部分和完全切除术。尾状叶切除的安全性取决于具体手术方式的选择，而选择何种手术方式则主要取决于癌灶的大小、位置以及肝脏功能的储备。联合切除适于有足够肝脏功能储备的患者，而肝脏功能储备较差的患者，可行单独尾状叶切除。当瘤体较大或肿瘤压迫下腔静脉和/或主要肝静脉时，尾状叶切除术是非常困难的，此时须联合不同的血流阻断方法使手术顺利进行。

根据报道肝尾状叶肝细胞癌术后5年总生存率为25.9% ～66.7%。Sakamoto等［6］对46例尾状叶肝细胞癌与737例非尾状叶肝细胞癌手术患者进行了调查研究，结果显示尾状叶肝细胞癌与非尾状叶肝细胞癌手术治疗效果相同，尾状叶肝细胞癌组的5年无瘤生存率与总生存率分别为45%和76%。本研究中尾状叶肝细胞癌5年无瘤生存率与总生存率分别为17.6%和28.3%，比同类报道要低。推测原因可能是:(1)其它研究的病例均为单发病灶，其中60%病例采用术中B超引导的解剖性肝切除方法;(2)其它研究瘤体平均直径为3.7 cm，而本组研究的瘤体平均直径为5.4 cm;(3)肿瘤分化程度较低，具有更高的分裂增殖倾向与能力。目前绝大多数的临床研究显示尾状叶肝细胞癌比其他位置的肝癌有较差的预后。主要有以下几种因素:(1)肝尾状叶肝细胞癌生长空间狭小，常呈浸润性生长，尤其是右侧段肿瘤常浸润至Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ等肝段。因此在术中切除时瘤体边界不清或紧贴于肝脏门脉及肝静脉主干，从而导致切缘不足或者脉管侵犯的可能性增大;(2)从肝脏切除无瘤上看，肝尾状叶或联合肝叶切除术中，尾状叶的游离及显露较非尾状叶困难，过度的肝叶翻动及牵拉可使癌细胞沿门静脉与肝静脉转移的可能性增加。尽管前入路尾状叶切除术可避免以上问题，但对于肝尾状叶小肝癌及伴有不同程度的肝硬化肝癌患者而言，其应用则受到限制。上述因素增加了尾状叶肝细胞癌术后局部复发及远处转移的风险。肿瘤切缘是否达到根治的要求是影响肝癌切除术后生存率的重要因素之一。Tralhao［7］、Hawkins［8］等对 209例肝细胞癌肝切除患者资料进行了研究，分析显示切缘＞2 cm的患者中位生存期为29个月，而切缘≤1 cm的患者中位生存期则为23个月，二者比较差异显著。尾状叶肝细胞癌切除术要做到足够的切缘是有很大难度的，其原因在于:(1)尾状叶不易显露;(2)纯粹追求足够的切缘易使周围大血管损伤几率增加。因而我们认为那些肝脏功能储备良好、瘤体局限于尾状叶的患者应采用联合其他肝叶切除的方法，从而拥有足够切缘而取得良好远期效果。同时如果过多切除正常肝组织，也必然会增加剩余肝脏负担，引发更多术后并发症、影响患者术后恢复，增加死亡率。这种情况下对于肝脏功能储备较差或瘤体巨大不能耐受联合其他肝叶切除的患者，应当采用单纯的肝尾状叶切除术，术后再根据实际情况给予相应的辅助化疗仍能取得较为满意的效果。总之，目前肝尾状叶切除已经成为治疗原发于尾状叶肝癌的有效手段，只要方法得当，单独尾状叶切除并不会带来额外的手术风险。若肿瘤原发于肝尾状叶而又无其他肝叶侵犯时，单纯肝尾状叶切除是外科治疗的最佳选择。而对于静脉旁部肝细胞癌的手术切除目前仍然是一个难题。肝尾状叶肝细胞癌手术切除预后差的原因可能与尾状叶肝细胞癌手术切缘不足、术中较多的出血等因素有关。由于肝尾状叶肝细胞癌各医院手术例数仍较少，确切的结论还需要由多中心的病例对照研究论证。

［1］ Altekruse SF，Mcglynn KA，Reichman ME.Hepatocellular carcinoma incidence，morality，and survival trends in the United States from 1975 to 2005［J］.Journal of Clinical Onncology，2009，27(9):1485-1491.

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［3］ 叶任高，陆再英.内科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2004:450.

［4］ Arii S，Yamaoka Y，Futagawa S，et al.Result of surgical and nonsurgical treatment for small-sized hepatocellular carcinomas:a retrospective and nationwide survey in Japan.The Liver Cancer Study Group of Japan［J］.Hepatology，2000，32(6):1224-1229.

［5］ Shibata T，Maetani Y，Ametani F，et al.Efficacy of nonsurgical treatments for hepatocellular carcinoma in the caudate lobe ［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2002，25(3):186-192.

［6］ Sakamoto Y，Nara S，Hata S，et al.Prognosis of patients undergoing hepatectomy for solitary hepatocellular carcinoma originating in the caudate lobe［J］.Surgery，2011，150(5):959-967.

［7］ Tralhao JG，Kayal S，Dagher I，et al.Resection of hepatocellular carcinoma:the effect of surgical margin and blood transfusion on long-term survival:analysis of 209 consecutive patients［J］.Hepatogastroenterology，2007，54(76):1200-1206.

［8］ Hawkins WG，De Matteo RP，Cohen MS，et al.Caudate hepatectomy for cancer:a single institution experience with 150 patients［J］.J Am Coll Surg，2005，200(3):345-352.