运用品管圈提高临床约束带使用的规范率

李 林，俞 颖，季梅丽

(江苏省南京医科大学附属南京医院老年科，南京市第一医院，江苏南京 210006)

品管圈，即品质管理圈(quality control circle，QCC)，指由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题［1-2］。

身体约束指使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或邻近于患者身体，病人本人不能轻易将其移除，用以限制病人的自由活动或使病人不能正常接近自己身体的方法［3］。其作为一种保护性安全辅助措施被广泛运用于综合性医院和专科医院的一些临床科室［4］，约束带是常用工具。国外普遍认为，身体约束会明显降低护理质量，属于不合格护理，加拿大已颁布“尽量减少约束”的法规［5-6］。在国内缺乏约束带使用指南，医护人员是约束带使用的主要决策者，护理人员是约束带主要执行者和观察者。约束带在临床上的使用较多凭借医护人员自身经验和固有认知，每年由于约束带不规范使用引发的医疗纠纷不在少数，严重影响到患者对医院满意度。为规范医护人员对约束带使用，提高患者对科室满意度，我科自2012年1月引入“品管圈”活动。

1 临床资料

收集2012年1月至2012年6月我科约束带使用情况，包括约束带使用不良事件发生率，患方满意度，约束带护理记录合格率，护理人员对约束带相关知识掌握程度，医护人员对约束带使用认知情况(护理人员14人，医生8人)，将调查结果作为品管圈质量管理活动依据。

2 方法和结果

2.1 成立品管圈 病房医护人员经过标准化管理课程培训，深入学习了QCC的基本知识。在此基础上组成了QCC，设圈长1人，圈辅导员1人，圈员10人，通过集思广益和投票确定了圈名和圈徽，确定圈名为“活力圈”。

2.2 确定主题 全体圈员通过“头脑风暴”法，根据主题的迫切性、可行性、圈能力、上级政策4项指标最终确定品管圈活动主题为“运用品管圈提高临床约束带使用的规范率”。

2.3 拟定活动计划 本次品管圈活动届时12个月。通过甘特图制定活动计划，并在活动结束后持续跟踪效果。每次活动均由圈长负责组织全体圈员参与。

2.4 现状把握 制定与主题相关工作流程图。收集品管圈活动开展前医护人员对约束带的认知情况、约束带使用现状资料、约束带使用不良事件发生情况、患方满意度情况。采用问卷调查法收集约束带使用不规范现状资料，制作成柏拉图，根据80/20原理，发现约束带使用不规范的主要情况包括未定时放松约束带，延长约束带使用时间，忽视使用过程中患者心理护理，未签署知情同意书，约束过程中观察不全面、记录不及时(见图1)。

2.5 目标设定 使用根据查检表，我们进行了实施前的要因柏拉图分析，依据圈员的工作年资和学历改善力，通过计算得到圈能力为80分。活动前患方的满意度为91%，拟定活动后患方满意度为98%，改善幅度为7.7%;活动前护理人员约束带知识问卷得分78.5分，拟定活动后知识问卷得分为90分，改善幅度为14.6%;护理记录合格率为87.5%，拟定活动后护理记录合格率为95%，改善幅度为8.6%;约束带不良事件发生率为1.35%，目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)，故本次活动的目标值=1.35%-(1.35% ×0.6×0.8)=0.702%。

图1 约束带使用不规范现状柏拉图

2.6 要因分析 根据调查数据所得结果，运用特性要因图——鱼骨图(图2～6)，对影响医护人员规范使用约束带的原因分析、圈选，得出要因。

图2 医护人员未定时放松约束带的特性要因图

图3 医护人员随意延长约束带使用时间特性要因图

图4 医护人员忽视使用过程中患者心理护理的特性要因图

图5 医护人员未签署知情同意特性要因图

图6 医护人员对被约束患者观察不全面、文件记录不及时特性要因图

2.7 对策拟定 根据收集、分析实际数据得出原因，根据可行性、经济性、圈能力等指标进行评分选定，见表1。

2.8 对策实施

2.8.1 开展约束带专业知识培训、职业道德、伦理和法律知识培训 由于医护人员缺乏约束带使用相关专业知识，一些年轻医护人员伦理认知较差。实行对策一:(1)开展以约束带使用为主题的知识培训，内容包括如何正确使用约束带及约束过程中如何观察患者反应，约束带使用期间如何放松及时间要求，何时可以解除约束带等;(2)组织全体医护人员观看伦理教育记录片;(3)开展以约束使用不当产生的医疗纠纷为主要内容的法律知识讲座;(4)搜集一些发达国家对约束的相关法律规定及约束发展现状的信息，开展讲座。

表1 约束带使用不规范情况原因及对策方案

2.8.2 加强沟通过程管理 实行对策二:(1)护士对患者使用约束带前必须与医生沟通;(2)医生、护士共同确定患者需要使用约束带后需与患者和家属详细沟通，告知患者和家属使用约束带的目的、可能产生的不适及不良反应，争取患者和家属同意，并签署知情同意书;(3)采用医患沟通单为知情同意书，并将沟通具体内容详细记录于沟通单上，约束带的执行者和患者(或家属)必须签字，确保其具备法律效力。

2.8.3 鼓励家属陪护，加强对患者心理护理 由于护患比低，护士无法做到一对一陪护，同时一些年轻医护人员缺乏对患者进行有效心理护理的技能;而家属陪护能减轻患者焦虑情绪，以缩短约束带使用时间［4］。实行对策三:(1)开展心理护理相关知识培训;(2)鼓励患者家属陪护。

2.8.4 加强护理文件质量管理 实行对策四:(1)医生需将约束带使用目的及具体情况记录于病程;(2)护理人员需记录约束带使用目的及患者神志、配合程度;记录每次放松和解除约束带时患者神志、约束部位皮肤、肢体活动度情况;患者出现任何不良反应均需记录。

2.8.5 加强工作质量管理 实行对策五:(1)加强对年轻护士带教和考核，采用戴明环(PDCA循环)，提高年轻护士统筹工作能力，提高工作质量和效率;(2)由于约束带使用而产生的不良事件均需上报，由质量控制小组审核并确定处理方案。

3 效果确认

3.1 有形成果 活动前后，临床约束带使用规范程度显著提高，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 活动前后约束带使用情况调查表(n=22)

3.2 无形成果 护士们在和谐程度、积极性、责任感、沟通配合、愉悦感、凝聚力、解决问题能力及品管手法等方面均取得正向提高，见图7。

图7 无形成果

3.3 标准化 对已实施的五项对策进行确认后证明均为有效对策，故将其进行标准化，纳入到日常操作流程中。

4 讨论

目前，国内没有约束带使用指南，院内也尚未制定约束带使用知情同意书，约束带使用存在盲目性和随意性［7-8］。临床医护人员缺乏约束带使用的相关知识，医护人员工作经验、教育经历、责任心都影响到约束带的规范使用。

临床中约束带使用存在一些不规范情况，主要包括未定时放松约束带，随意延长约束带使用时间，约束带使用过程中忽视患者心理护理，使用前未签署知情同意书，约束过程中观察不全面、记录不及时。这些现象的发生与医护人员对约束带使用认知有密切关系。职业背景、家庭社会教育、人力资源配置、医院管理模式都直接影响到医护人员对事物认知态度。缺乏专业知识储备使医护人员不知晓约束带使用具体要求，缺乏约束带使用规范和院内管理要求使医护人员对约束带使用重视程度降低，缺乏爱伤的精神使医护人员的工作责任心下降，缺乏医疗法律相关知识使医护人员自我保护意识下降。

而通过此次品管圈活动找出影响临床医护人员规范使用约束带的原因，并实施了改进策略，对临床医护人员开展了约束带专业知识培训，开展了伦理、法律、职业道德讲座;科室内制定了约束带使用流程，规定约束带使用需医生与护士共同评估后决定;制定了规范的约束带使用知情同意告知内容及要求;开展了心理护理知识讲座，提高了医护人员对心理护理的认识，能鼓励家属加强陪护，与家属一起开展对被约束患者的心理护理;为减少医患纠纷的发生，科室制定规范要求医护人员在病程和护理记录单中均需详细记录患者约束带使用情况;并规范了约束带使用不良事件上报流程。

通过此次品管圈活动使病人满意度得到提升。活动后调查显示医护人员能够规范遵守约束带知情同意告知要求;为减轻心理压力，随意延长约束带使用时间情况减少;护士能够定时放松约束带，全面观察，及时记录患者约束带使用情况;医护人员对心理护理认识度提高，能够将心理护理纳入到护理服务中。并且以上几个方面与活动前相比，差异均有统计学意义(P＜0.05)。在品管圈活动中，医护人员工作的积极性、责任感、凝聚力、沟通配合、和谐程度、对问题的解决能力、品管手法均得到提升，显示品管圈活动的有效性［9-10］。

此次活动制定的对策已标准化，纳入到科室质量管理中。在今后的工作中，我们将继续运用品管方法，不断提高护理服务质量，为患者安全提供更大保障。

［1］ 洪志达，万 隽，张伟华，等.品管圈在医院药事质量管理中的应用［J］.中国药物经济学，2012(3):8-10.

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