甲状腺癌超声成像特征与颈部淋巴结转移的相关性

张 浩 常建东 郭争捷

甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，约占上皮性恶性肿瘤的1%[1]。颈部淋巴结转移的最常见部位是中央区，其次是同侧颈侧区，并且转移部位可以是跳跃性的。现代研究表明甲状腺癌颈部淋巴结转移的影响因素包括肿瘤甲状腺外组织侵犯、肿瘤大小、肿瘤多灶性、肿瘤淋巴管侵犯、远处转移等[2-3]。手术是甲状腺癌的主要治疗方式，手术对颈部转移淋巴结清扫是否彻底是影响预后的重要因素[4]。不过颈淋巴结清扫范围过大，可增加术后并发症发生几率；而清扫范围不足，患者术后容易复发，为此早期评估颈部淋巴结转移情况具有重要价值[5-6]。超声是甲状腺癌诊断最简便有效的影像学检查方法，常规的超声检查就能帮助甲状腺癌颈部淋巴结转移的鉴别诊断，但是存在一定的假阳性与假阴性[7]。超声造影(CEUS，Contrast enhanced ultrasound)是将微泡造影剂经外周静脉注射后到达靶器官或靶组织，通过增强后散射、改变声衰减等原理，提高超声诊断的准确定[8-9]。特别是实时超声造影能动态观察病灶的微循环水平造影剂灌注全过程，利用不同组织之间的灌注时相差异提高诊断的敏感性，在恶性肿瘤中的应用效果比较好[10-11]。本文具体探讨甲状腺癌超声成像特征与颈部淋巴结转移的相关性，以促进早期检出颈部淋巴结转移，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2017年2月至2019年2月选择在本院内分泌外科接受诊治的162例甲状腺癌患者，纳入标准：有完善的病历资料；单侧发病；获得组织病理学与基因学检测结果者，手术病理学确诊为甲状腺癌；全部行手术治疗，手术包括中央区淋巴结清扫术，部分包括颈侧区淋巴结清扫术；本院伦理委员会批准了此次研究。排除标准：曾因甲状腺疾病行手术治疗过的患者；合并有身体其他部位恶性肿瘤者；妊娠与哺乳期妇女；临床资料缺乏者。

1.2 超声成像方法

采用百胜 MyLab Twice超声诊断仪，探头型号LA523，频率4～13 MHz。患者仰卧位，垫高颈部，充分暴露颈部，常规超声检查患者颈部各区淋巴结，确定病灶目标，记录病灶形态、晕环、钙化、边界、内部回声等情况。用第二代超声微泡造影剂SonoVue(意大利Bracco公司，主要成分为六氟化硫微泡)，用前用0.9%的氯化钠溶液5 ml溶解造影剂冻干粉。嘱患者平静呼吸后启动造影模式，经肘静脉快速团注SonoVue混悬液2.0 ml，继之快速推注0.9%的氯化钠溶液5 ml，持续观察并动态储存造影图像。造影参数：机械指数0.07，增益30%。

1.3 观察指标

绘制超声造影时间-强度曲线，感兴趣区域(region of interest，ROI)为整个病灶，记录造影剂的相关指标等。包括峰值强度PI(%)(灌注峰值，与感兴趣区内的平均血容量呈正比)、AUC曲线下面积(1/s)(与感兴趣区的平均血流量成正比)、达峰时间TP(ms)(病灶内出现第一个造影剂微泡至到达灌注峰值的时间)。

1.4 统计方法

应用SPSS 20.00软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，计数数据采用百分比、率等表示，计数数据与计量数据对比为卡方χ2分析与t检验等，突变相关性分析采用多元二分类Logistic回归分析，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 颈部淋巴结转移情况

在162例甲状腺癌患者中，术中病理学确诊为颈部淋巴结转移62例(转移组)，转移率为38.3%。

2.2 一般资料对比

转移组患者的性别、年龄、发病位置、体重指数、病程、肿瘤直径等与非转移组患者对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料对比

2.3 常规超声特征对比

转移组患者的超声病灶形态、晕环、钙化、边界、内部回声等特征与非转移组患者对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组常规超声特征对比/例

2.4 超声造影指标对比

转移组患者的PI值高于非转移组患者(P<0.05)，两组TP与AUC值对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组超声造影指标对比

2.5 相关性分析

在162例患者中，以颈部淋巴结转移作为因变量，以临床资料、超声成像影像学资料作为自变量，多元二分类Logistic回归分析显示钙化、PI值、晕环为导致颈部淋巴结转移的主要独立危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 影响甲状腺癌颈部淋巴结转移的影响分析

3 讨论

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，近几年在我国的发病率有显著上升的趋势[12]。甲状腺癌的预后比较好，但其中仍有一部分患者会出现被膜外侵犯，容易出现淋巴结转移。甲状腺癌的转移途径主要是颈部淋巴结转移，在发病早期就可出现，特别是有中央区淋巴结侵犯的甲状腺癌，颈侧区淋巴结转移率也会显著升高[13-14]。虽然颈部淋巴结转移并不影响甲状腺癌患者的生存期，但会增加患儿二次手术的几率，加手术并发症的发生率，影响患者的生活质量，为此早期鉴别颈部淋巴结转移情况具有重要的价值[15]。

超声检查是目前甲状腺癌最重要的检查手段之一，具有重复性好、无创、快捷等优点。超声检查除了直接对颈部淋巴结情况进行评估外，一些超声特征可能是甲状腺癌颈部淋巴结转移的危险因素[16-17]。本研究显示在162例甲状腺癌患者中，术中病理学确诊为颈部淋巴结转移62例(转移组)，转移率为38.3%；转移组患者的常规超声病灶形态、晕环、钙化、边界、内部回声等特征与非转移组患者对比差异有统计学意义。有研究也显示形态不规则、钙化是甲状腺癌转移性淋巴结的有效诊断特征，但是判断的敏感性与特异性有待提高[18-19]。

超声造影的原理是通过外周静脉注入微泡造影剂，使微泡悬浮于血液中，使所在部位回声增强，增强了微泡的背向散射，增大血液与气体的声阻抗差，为此其能显著增强肿瘤微血管的显示，提高肿瘤的检出率[20]。本研究显示转移组患者的PI值高于非转移组患者，两组TP与AUC值对比差异无统计学意义；多元二分类Logistic回归分析显示钙化、PI、晕环为导致颈部淋巴结转移的主要独立危险因素。临床研究也显示，转移性的淋巴结以及部分转移性淋巴结内的肿瘤组织，常呈低灌注，并可出现因坏死液化而导致的无灌注区[21-23]。本研究也有一定的不足，样本的数量较少，一些超声特征分类上存在一定主观性，甲状腺癌颈部转移淋巴结涉及到颈部各区域，但是清扫范围可能存在漏项情况，将在下一步进行深入分析。

总之，甲状腺癌超声成像特征尤其是超声造影指标与颈部淋巴结转移有显著相关性是甲状腺癌术前颈部淋巴结转移评估的有效方法之一。