超声引导下单次竖脊肌平面阻滞复合静脉镇痛与硬膜外镇痛在胸腔镜下肺癌根治术后镇痛中的效果比较

尹晓旭 江 鹏 严敏茹 林晓峰

胸腔镜下肺癌根治手术术后可产生中等以上疼痛，倘若术后疼痛控制不良，近期可能会严重影响患者通气功能，导致肺不张、高碳酸血症和肺部感染等，远期可发展成慢性疼痛。硬膜外神经阻滞(TEA)长期以来被视为胸科手术后镇痛的金标准并被广泛应用[1-2]。然而，TEA可阻滞双侧交感神经，导致低血压，因此，这可能要求限制硬膜外的给药速率，并导致镇痛不全[1]；TEA还存在全脊麻、穿刺部位血肿、置入管脱落、硬膜外腔感染等严重并发症的风险；此外，TEA对患者具有严格凝血功要求。近年来，随着外周神经阻滞技术的发展，竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block，ESPB)被认为是一种简单、安全有效的镇痛方式[3]，已经有研究证实单次竖脊肌平面阻滞联合患者静脉自控镇痛明显优于单纯PCIA，可明显降低术后疼痛评分和术后阿片类药物的消耗[2,4]，但能否替代硬膜外镇痛还需要更多的研究[2]。本研究秉承超前镇痛、多模式镇痛方案的理念，将超声引导下术前给予单次ESPB复合术后PCIA用于胸科术后镇痛，采取对照方法，观察其与推荐量[5]的硬膜外镇痛方法之间的镇痛效果及副作用，现在报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2017年4月至2019年7月择期支气管全身麻醉下行胸腔镜辅助肺癌根治术患者80例。纳入标准：①ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；②年龄37～75岁；③体重45～86 kg。排除标准：①凝血功能严重异常；②穿刺部位有感染；③有脊柱病史；④有严重的心脏或肺部疾病；⑤严重肝肾功能不全；⑥精神疾病；⑦药物过敏或麻醉药品依赖患者。随机分为ESPB复合自控镇痛泵组(EP组)、硬膜外镇痛组(P组)，每组40例。2组患者年龄、身高、性别、ASA分级、手术时间比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料的比较

1.2 麻醉方法

采用咪达唑仑-丙泊酚-舒芬太尼-顺式阿曲库铵静脉快诱导的支气管全身麻醉，采用丙泊酚-瑞芬太尼-顺式阿曲库铵维持麻醉，术中行有创动脉监测及中心静脉监测。

1.3 镇痛方法

EP组患者：①麻醉前行竖脊肌平面阻滞：患者采取侧卧位，超声探头正中扫描棘突，再向外移2 cm至T5横突，平面外进针触及T5横突，注入0.4%罗哌卡因30 ml。②术后使用PCIA至术后48 h。PCIA的配方为舒芬太尼3 μg/kg+凯纷150 mg+托烷司琼10 mg+0.9%NS稀释至100 ml，负荷量5 ml，维持量1 ml/h，自控剂量2 ml/次，15 min锁定。

P组患者：①麻醉前给予T6-7椎体间隙硬膜外穿刺并置入硬膜外导管，给予负荷量，术毕使用PCEA至术后48 h。②PCEA的配方为0.15%罗哌卡因+200 μg芬太尼+0.9%NS稀释至100 ml，负荷量8 ml，维持量1 ml/h，自控剂量2 ml/次，15 min锁定。

1.4 观察指标

①比较2组术后1 h、6 h、12 h、24 h时静息和咳嗽状态下的NRS评分。②观察2组术后1 h、6 h、12 h、24 h时血氧饱和度的数值。③观察2组低血压、尿潴留、恶心及皮肤瘙痒等不良反应的发生率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用(均数±标准差)表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n，(%)]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组NRS评分比较

2组患者术后1 h、6 h及24 h时间点静息、咳嗽状态下NRS评分比较无统计学差异(P>0.05)，EP组在术后12 h时间点静息及咳嗽状态下NRS评分高于P组，有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者术后不同时间点静息、咳嗽时NRS评分比较分)

2.2 2组SPO2比较

2组患者术后1 h、6 h及24 h时间点SPO2比较无统计学差异(P>0.05)，EP组在术后12 h时间点SPO2数值低于P组，有统计学差异(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者术后不同时间点血氧饱和度比较

2.3 2组不良反应发生情况比较

EP组低血压发生率、尿潴留发生率均低于P组，有统计学差异(P<0.05)；2组恶心、皮肤瘙痒发生率无统计学差异(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者术后不良反应比较(例，%)

3 讨论

随着超声技术在麻醉科的逐渐普及使用，麻醉医生对胸科术后镇痛方式的使用有了更多的选择，神经阻滞是多模镇痛重要的组成部分，胸部镇痛的方法有，椎旁阻滞、竖棘肌平面阻滞、前锯肌阻滞、后椎板阻滞、横突中心阻滞、菱形-肋间-下锯肌阻滞等，但各种神经阻滞技术之间缺乏临床比较证据。

目前广泛认为，椎体旁阻滞效果最好，甚至有报道[6]称高于硬膜外镇痛，但操作复杂、失败率高，气胸、血肿、神经损伤率等并发症多[7]。超声引导下竖棘肌平面阻滞(ESPB)是近年来兴起的一项镇痛技术，具有显著的操作简单、安全性高的特点——超声下肌肉层次和横突影像学特征容易识别，注药点不靠近重要血管、神经和器官，因此可减轻神经损伤，避免阻滞失败，减少气胸和血肿的出现[8]。Turbitt等[9]指出，从改善预后、增加患者的获得感、减少差异等围术期总体医疗效果进行严谨的临床挑选，把竖脊肌平面阻滞作为性价比最优的A方案(唯一的基本方案)，普及、广泛适用性强，更适合日常工作。

Forero等[10]首次报道在T5横突水平将罗哌卡因注射到竖脊肌与椎体之间，药物可以透过肋间内、外肌肉，经肋横突孔阻滞胸脊神经腹侧支、背侧支而有效镇痛，可对脊神经进行有效阻滞而阻断疼痛的传递，还可一定程度经椎旁区域扩散而对内脏痛进行抑制，可有效阻滞同侧T3-T8脊神经支配的区域，取得了胸科手术后满意的镇痛效果。有新鲜尸体通过解剖和核磁共振成像也证实[11]注射在竖脊肌的局麻药通过横突可以渗透到椎旁间隙，阻滞胸脊神经而达到镇痛效果。

本镇痛方案秉承超前镇痛、多模式镇痛方案的理念，将超声引导下术前给予单次ESPB复合术后PCIA用于胸科术后镇痛，以期待理论上可以提供满意的镇痛效果。有研究报道称[12]，30 ml 0.5%罗哌卡因可以获得最广范T2～T10的感觉阻断。本研究显示2组患者术后1 h、6 h及24 h时间点静息、咳嗽状态下NRS评分、SPO2比较无统计学差异，EP组在术后12 h时间点静息及咳嗽状态下NRS评分及SPO2高于P组(P<0.05)，说明术前超声引导下ESPB复合术后PCIA镇痛方案可以取得PCEA对胸腔镜下肺叶切除手术术后接近的静息镇痛效果。

疼痛会抑制患者的咳嗽和有效呼吸，肺部分泌物无法及时排除，增加肺部并发症的发病率[6]。有研究通过术后胸部X片证实称，相比较其它镇痛方式，ESPB更能保护肺功能[12]。本研究进一步显示，2组患者术后1 h、6 h及24 h时间点静息、咳嗽状态下NRS评分、SPO2比较无统计学差异，EP组在术后12 h时间点静息及咳嗽状态下NRS评分高于P组(P<0.05)，EP组在术后12 h时间点SPO2低于P组(P<0.05)，说明本镇痛方案提供了硬膜外类似的满意镇痛和肺保护效果。

ESPB可以做到只阻滞一侧脊髓神经，相当于单侧硬膜外硬膜外镇痛，可获得单侧条带状阻滞区域，不会引起剧烈的血流动力学改变[2,13]。本研究显示，EP组低血压的发生率低于P组(P<0.05)。

ESPB可选择不同横突水平，控制不同阻滞范围，可满足胸部不同手术创伤节段的镇痛需求，有着较低的尿潴留发生率[2,13]。本研究显示，EP组尿潴留的发生率低于P组(P<0.05)。

多模式镇痛被广泛推荐的镇痛模式，可以有效避免一种镇痛方式的副作用，本研究显示，2组恶心、皮肤瘙痒发生率无统计学差异(P>0.05)，提示本镇痛方案效果可以提供硬膜外镇痛方式更好的患者体验满意度。

综上所述，超声引导下单次ESPB复合PCIA的胸科手术镇痛方案可取得接近PCEA的镇痛效果，且不良反应较少，可期望作为胸科手术术后硬膜外镇痛的一种替代方案。