影响肝癌破裂出血患者预后生存期的危险因素分析

尹袁英 刘 伟 张铭光

原发性肝癌为发病率较高的恶性肿瘤，其并发症是造成患者死亡的重要原因[1]。随着原发性肝癌病情发展，肿瘤局部可出现缺血坏死及软化，在外力或腹内压升高的影响下，能发生肝癌破裂出血，增加原发性肝癌病死率[2]。但目前，部分学者认为，肝癌破裂出血虽然能影响预后生存期，但患者本身机体状态及肿瘤情况是影响预后的主要因素[3]。也有学者提出，有效止血对肝癌破裂出血患者预后非常重要[4]。本研究分析我院185例肝癌破裂出血患者临床资料，以评估肝癌破裂出血患者预后生存期的影响因素，为临床改善肝癌破裂出血患者预后提供新思路，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2013年1月至2016年1月185例肝癌破裂出血患者临床资料。纳入标准：符合《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》[5]中原发性肝癌诊断标准且经影像学检查或腹腔穿刺确诊为肝癌破裂出血；首次入院诊治者；年龄>18岁者；术后随访时间≥3年者；临床资料完整者。排除标准：复发性肿瘤者；合并其他原发性恶性肿瘤者；随访期间非肿瘤因素死亡者。185例肝癌破裂出血患者男性149例(80.54%)，女性36例(19.36%)；年龄37～76岁，平均(56.05±10.69)岁；临床首发症状为腹痛139例(75.14%)，肝区胀满不适29例(15.68%)，发热10例(5.41%)，其他7例(3.78%)。

1.2 方法

185例肝癌破裂出血患者入院后根据病情选择合适的治疗方法；对于病情稳定、肿瘤局限，肝功能分级(Child-Pugh)为A、B级者行一期手术治疗；对于病情危重Child-Pugh分级为C级者行介入治疗(肝动脉化疗栓塞术)，以控制出血，并行二期手术治疗。利用门诊复查、电话随访、信件随访等方式随访，术后3个月内随访1次/月，术后3个月～12个月随访1次/3个月，术后1年1～3年随访1次/6个月。

1.3 统计学方法

生存曲线使用Kaplan-Meier法绘制，肝癌破裂出血患者预后生存期的单因素分析行Log-rank检验，多因素分析使用COX回归模型；数据分析用SPSS 19.0软件处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 185例肝癌破裂出血患者术后3年生存情况

185例肝癌破裂出血患者术后3年存活131例(70.81%)，死亡54例(29.19%)；其中3例在术后1个月内死亡，经Kaplan-Meier法分析，发现肝癌破裂出血患者术后3年平均生存期为31.54个月，见图1。

图1 185例肝癌破裂出血患者术后3年生存曲线

2.2 影响肝癌破裂出血患者预后生存期的单因素分析

经Log-rank检验，发现性别、年龄与肝癌破裂出血患者预后生存期无明显相关性(P>0.05)，而Child-Pugh分级不佳、肝硬化严重、肿瘤直径大、行二期手术治疗、手术时间长、术中输血量大者预后生存期短(P<0.05)，见表1。

表1 影响肝癌破裂出血患者预后生存期的单因素分析

2.3 影响肝癌破裂出血患者预后生存期的多因素分析

将影响肝癌破裂出血患者预后生存期的单因素引入COX回归模型中，发现Child-Pugh分级不佳、肝硬化严重、肿瘤直径大、二期手术、手术时间长、术中输血量大是影响肝癌破裂出血患者预后生存期的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响肝癌破裂出血患者预后生存期的多因素分析

3 讨论

据文献报道，肝癌破裂出血在欧美国家发生率较低，多低于3%，而亚洲国家肝癌破裂出血发病率可达14%，且病死率较高，受到学术界广泛关注[6]。既往，临床认为，肝癌破裂出血为肝癌晚期的表现，肝癌破裂出血患者已失去手术治疗的时机，且破裂出血可造成腹腔转移，手术治疗也难以增加患者生存时间[7]。但随着医疗水平的提高及外科学的发展，肝癌破裂出血经有效的手术治疗，生存时间能显著延长，患者预后也得到明显改善[8]。近年来，肝癌破裂出血患者术后3年生存率可超过30%，较以往显著升高，但患者预后仍然较差[9]。因此，分析肝癌破裂出血患者预后的影响因素有其必要性。对此，本研究就我院185例肝癌破裂出血患者术后3年生存情况及其影响因素展开分析，以探寻改善患者预后的防控措施。

本研究结果显示，185例肝癌破裂出血患者术后3年存活率为70.81%，高于欧迪鹏等学者[10]报道的51%。考虑该结果与地域差异等相关。且经Kaplan-Meier法分析，发现肝癌破裂出血患者术后3年平均生存期为31.54个月。这也说明，目前肝癌破裂出血患者预后得到明显改善，能获得较长的生存时间。另外，Child-Pugh分级不佳、肝硬化严重者术后3年生存期低，且Child-Pugh分级不佳及肝硬化严重均是影响肝癌破裂出血患者预后生存期的独立危险因素。推测造成该结果的原因如下：Child-Pugh分级及肝硬化严重程度均反映肝细胞损害程度，肝细胞损害严重，也说明肝脏储备功能较低，患者行肝脏切除术治疗恢复情况差，预后也不佳[11]。也有学者指出，原发性肝癌患者肿瘤体积越大，越容易受压而破裂及腹腔转移，故肿瘤体积较大的原发性肝癌患者预后较差[12]。而本研究中，肿瘤直径大者预后生存期短，肿瘤直径大也是影响肝癌破裂出血患者预后生存期的独立危险因素。分析其原因可能与肿瘤体积较大者发生腹腔转移风险高，术后易复发转移，影响患者预后生存时间有关[13]。故临床在行手术治疗时，应尽量控制破裂肝癌，并反复冲洗腹腔，根据情况予以腹腔化疗，降低术后复发转移风险，使患者预后得到改善。

除上述结论外，本研究还发现，行二期手术治疗者预后生存期短，且二期手术是影响肝癌破裂出血患者预后生存期的独立危险因素。这也可能与行二期手术治疗多为病情严重及Child-Pugh分级为C级者，患者机体状态不佳、肝脏储备功能较差，使其预后较差有关[14]。不仅如此，手术时间长、术中输血量大者预后生存期短，手术时间长、术中输血量大是影响肝癌破裂出血患者预后生存期的独立危险因素。考虑该结果由以下2个因素作用引起：手术时间延长造成患者腹腔暴露时间，使手术对机体的创伤增加，患者术后免疫功能进一步降低，残留肿瘤细胞可逃避机体免疫监视，引起术后肿瘤复发风险升高[15]；②术中大量输血可造成患者外周血淋巴细胞数量下降，引起机体免疫功能降低，术后肿瘤复发风险升高，而影响患者预后[16]。因此，临床手术治疗时，应尽量缩短手术时间，并控制术中输血量，以减少手术对机体免疫功能的影响，改善患者预后。

综上所述，肝癌破裂出血患者预后生存期与其肝功能、肿瘤状态及手术情况均相关，积极予以针对性防控措施有其必要性。