Glisson蒂横断式肝切除术与Pringle法肝切除术治疗对肝细胞癌患者疗效及肝功能的影响

2020-09-23 12:06胡方彬
实用癌症杂志 2020年9期
关键词:肝功能血流肝脏

胡方彬 卿 强

原发性肝癌(HCC)系国内常见消化道恶性肿瘤,起病隐匿,确诊时多为中晚期,手术切除是目前临床治疗的主要方式[1]。但肝脏血管分布复杂,血流供应丰富,如何控制术中出血是手术操作的重点和难点。肝血流阻断是随着肝脏外科发展而创新、改良而来的,可有效减少术中出血及输血,使肝切除术变得简单安全[2]。但有学者研究发现肝血流阻断术虽然能起到有效止血的目的,也可能造成正常肝组织缺血-再灌注损伤[3-4]。本研究以50例HCC患者为研究对象进行对照分析,探究Glisson蒂横断式肝切除术与第一肝门阻断(Pringle法)肝切除术治疗对患者疗效及肝功能的影响,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年7月至2019年7月于我院确诊HCC行肝切除术的50例患者的临床资料。纳入标准:①术前经CT、MRI检查,术后病理确诊;②术前未行放化疗及介入治疗;③手术可耐受;④肝功能Child分级A/B级;⑤签署知情同意书。排除标准:①合并肝包虫、肝囊肿等其他肝脏疾病;②既往肝脏手术史;③远处转移;④合并其他肿瘤;⑤术后因大出血或其他情况二次手术;⑥临床资料不全。按肝血流阻断术分为G组(Glisson蒂横断式肝切除术,28例)与P组(Pringle法肝切除术,22例)。G组:男性16例,女性12例;年龄25~68(48.23±8.42)岁;肿瘤大小(6.92±3.15)cm;Child分级A级20例,B级8例。P组:男性15例,女性7例;年龄24~65(47.82±9.29)岁;肿瘤大小(7.05±3.36)cm;Child分级A级14例,B级8例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

两组均在气管插管静吸复合麻醉下,由同一组肝胆外科医师完成手术,G组:取右上腹肋缘下弧形或反“L”型切口,逐层进腹,探查腹腔及周围脏器情况,根据术前影像资料明确肿瘤大小、位置及与周围脉管的关系,确定肿瘤可切除后,充分游离肝脏周围韧带。对半肝切除者先用顺逆结合法切除胆囊,以Takasaki肝三段解剖理论(图1)为基础,解剖并游离下拉肝门板,显露Glisson系统的左支、右前支及右后支,根据术前影像所见肝叶(段)阻断相应的Glisson蒂。以术中所见缺血线为切肝线标记离断肝实质,并使用4-0Prolene线予以缝合,电凝止血。P组:切口选择及术中腹腔探查同G组,游离肝脏后经文氏孔绕过肝十二指肠韧带乳胶管,应用导尿管对肝十二指肠韧带进行缠绕,并扎紧,阻断肝动脉及门静脉,一次阻断时间≤20 min,如超过20 min,需间歇阻断,开放时间5~15 min,最多阻断2次。钳夹法快速断肝切除病灶,肝断面缝扎及电凝止血处理同G组。术后,两组均给予常规保肝、抗炎处理及营养支持。

图1 Takasaki肝三段解剖理论

1.3 观察指标

①比较两组术中出血量、术中阻断时间、手术时间、输血率及住院时间。②采集晨间空腹外周静脉血,以美国Beckman LX-20全自动生化仪检测手术前后肝功能指标变化,包括血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)及白蛋白(ALB)。③比较两组术后并发症。

1.4 统计学分析

应用SPSS 19.0软件处理数据,计数资料行χ2检验;围术期指标及肝功能指标以表示,行t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 围术期指标比较

G组术中出血量、输血率及住院时间均优于P组,差异有统计学意义(P<0.05),但两组术中阻断时间、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 手术前后肝功能指标变化比较

术前两组肝功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05);术后3 d、7 d G组ALT、AST水平显著低于P组,差异有统计学意义(P<0.05),但两组TBIL、ALB水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术前后肝功能指标变化比较

2.3 术后并发症比较

两组均未出现消化道出血、肝肾功能衰竭及死亡等严重并发症,大部分患者术后顺利康复,共出现3例切口感染(G组1例,P组2例),经加强抗感染及对应处理后痊愈;3例胆漏(均为P组),经腹腔引流痊后愈;5例腹腔积液(G组2例,P组3例),经胸腔穿刺抽液后好转出院。G组并发症发生率显著低于P组(P<0.05),见表3。

表3 两组术后并发症比较/例

3 讨论

肝脏是人体实质性脏器中体积最大的消化腺,负责新陈代谢等多项复杂的生理功能,其血液供应极为丰富,约为人体血液总量的14%,是维持机体生命活动的必要器官[5]。20世纪90年代以来,随着临床对肝脏结构的深入认识及止血方法、肝切除术及活体肝移植技术的发展,精准肝切除术在被广泛应用于临床治疗HCC,术中有效控制肝血流,可明显减少术中出血及输血,降低手术难度及风险,改善患者预后[6-7]。

Pringle法于1908年问世,是目前肝切除术中常用的血流阻断方式,操作简单,可完全阻断肝动脉及门动脉入肝血流,避免长时间缺血继发损伤。但由于其每次阻断时间多控制在5~15 min以内,继续手术需行间歇性多次阻断入肝血流,这无疑会加大对肝功能的损伤,造成肝脏功能失去代偿能力[8]。且我国作为肝炎大国,HCC患者多合并乙肝及肝硬化,肝功能储备功能差,耐受性低,Pringle法肝切除可造成肝脏缺血-再灌注损伤,患者术后肝功能恢复慢,甚至可出现出现消化道出血、肝肾功能衰竭等严重并发症,复发率高[9-10]。

Glisson蒂血流阻断是日本教授Takasaki于1986年提出1种全新的肝血流阻断方式,Takasaki认为Glisson系统由肝内外均被Glisson鞘包裹的肝动脉、门静脉、胆管的门管三联组成,将肝脏解剖按门静脉走行分为左叶、中叶及右叶,各占肝脏体积的30%,另10%由尾状叶构成,在肝门板外将左叶、中叶及右叶Glisson蒂整束分离,横断肿瘤所在肝段的Glisson蒂,然后根据缺血线离断肝实质,更符合肝脏的生理解剖,且其阻断不受时间限制,术中肝段切除精确,并不损伤其他肝脏组织,肝脏功能可继续代偿[11-12]。本研究对28例HCC患者行Glisson蒂横断式肝切除术,结合术中B超探测可显著提高Glisson蒂解剖成功率,减少分离时进入鞘内损伤鞘内管道,研究结果显示G组术中出血量、输血率及住院时间均小于P组,术后3d、7d G组ALT、AST水平显著低于P组,并发症发生率显著低于P组,与周松强等[13-14]相关报道基本一致,分析原因可能是在清除目标肿瘤过程中,Glisson蒂横断式肝切除术可确保残肝解剖完整性和功能性体积最大化,防止肝残血或瘀血,患者肠系膜上静脉血流仍可正常回流体循环,可防止肝脏缺血-再灌注损伤,从而起到减轻肝功能损害、降低并发症发生率的作用。张鹏等[15]研究发现,肝门总阻断时间较长是原发性肝癌患者术后复发转移的危险因素,但本院肝脏手术是近年来才开展的,病例采集时间不够,未对两组术后生存情况进行随访分析,仍需后续研究采集大样本量数据、进行长时间随访进一步探究。

综上所述,与Pringle法肝切除术相比,Glisson蒂横断式肝切除术治疗HCC操作简单,符合解剖生理结构,对残肝的缺血-再灌注损伤较轻,肝功能损害小,患者术后恢复快,并发症发生率低,对合并肝硬化及肝功能不全者亦可适用,值得临床推广。

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