乳腺托架在乳腺癌保乳术后放疗中的应用效果

宋纪萍 邱 强

乳腺癌是好发于女性的乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤[1]。付莉等[2]研究发现，环境及遗传基因是引发乳腺癌疾病的重要因素。乳腺癌手术以根治术和保乳术为主，研究显示[3]，乳腺癌保乳术结合术后放疗与乳腺根除术有相似疗效。但是由于乳腺形状特殊，器官活动度大，在治疗期间易发生器官内移与摆位误差，造成放疗效果不理想以及患者恢复后期的肿瘤复发。近年来体位固定装置的应用成为保乳术后放疗体位重复性和准确性的重要环节，合理的放疗体位固定技术有利于提高患者舒适度[4]。因此本研究通过与手臂托架相比，探讨乳腺托架在保乳术后放疗中的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2018年8月我院收治的保乳术后放疗患者60例，按随机数字表法将其分为对照组(n=30)和观察组(n=30)。所有患者均符合《中华外科杂志》中[5]关于乳腺癌的诊断标准。2组患者均为女性，对照组年龄23～58岁，平均(46.45±4.25)岁；观察组年龄26～64岁，平均(40.22±4.15)岁。对照组患者Ⅰ期18例，Ⅱ期12例；病变位置：右侧者11例，左侧19例；乳房外上象限者18例，外下象限者2例，内上象限者7例，内下象限者3例；浸润性导管癌21例，髓样癌1例，黏液腺癌6例，大汗腺癌2例；腋窝淋巴结无转移者22例，腋窝淋巴结有转移者8例。观察组患者Ⅰ期16例，Ⅱ期14例；病变位置：右侧者13例，左侧17例；乳房外上象限者14例，外下象限者3例，内上象限者9例，内下象限者4例；浸润性导管癌18例，髓样癌2例，黏液腺癌8例，大汗腺癌2例；腋窝淋巴结无转移者24例，腋窝淋巴结有转移者6例。2组患者术后均继续接受2个月放射治疗。2组患者主要基线资料间经比较差异不显著(P>0.05)，组间能够进行比较分析。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：所有患者均符合上述诊断标准；肿瘤最大直径≤3 cm者；钼靶X线提示乳房无广泛沙粒样钙化者；单发肿瘤，无皮肤和胸壁受累征象；肿瘤距乳晕≥2 cm者；有保乳要求者。排除标准：病灶>4 cm，边界不清楚者；病灶为多发者；患有胶原血管性疾病者；妊娠或哺乳期者；肿瘤位于乳头、乳晕者等。

1.3 治疗方法

对照组在术后实施手臂托架固定装置配合治疗。患者取仰卧位，裸露上半身，平躺于MT-SIN posirest手臂托架上，两臂外展上举，调整固定装置配合治疗。

观察组术后实施乳腺托架固定装置进行定位(CIVCO全碳纤维乳腺托架，美国)。将乳腺托架放在模拟床上，调整好乳腺托架基板与底座之间的角度，患者取仰卧位，暴露其上半身，平躺于模拟床上，采用B型头枕，固定患者头部于头托位置，患者两臂上举，握住手柄并将上臂置于臂托内。并根据患者身高调节坐垫，防止身体下滑。根据实际情况调节臂托、头托位置，使患者感到舒适为准。充分暴露腋窝，使用CT模拟机进行扫描[6]，用铅丝标记患侧乳房的外轮廓和手术瘢痕，并在患者体表上做好摆位标记，然后将准直器射野中心对准标记位置，调整治疗床高度、角度，固定好乳腺托架，摆位结束后进行放射治疗。切线野照射的范围：上界与第二肋骨平行，下界在乳房皱襞下2 cm处，内界处于体中线健侧3 cm处，外界在腋中线或腋后线。切线野的宽度应包括全部乳腺组织及小部分肺组织。受到射线照射肺组织以CLD(射野中心轴处肺组织厚度)2～3 cm为宜。2组均采用6MVX线照射，照射剂量为DT 50～60 GY，1.8～2.0 GY/次，5次/周。2组均在术后配合连续治疗6周。

1.4 观察指标

(1)统计2组患者一次摆位成功率。以线性系统误差及随机误差均在2 mm左右，旋转系统误差及随机误差在1°左右，上下轴中的误差小于线性误差与旋转误差为摆位成功标准。成功率=(一次摆位成功例数/总共摆位成功例数)×100%。(2)2组固定方法摆位误差比较，根据骨性标志[7]得出每次在左右、上下、前后方向摆位误差，各方向摆位总误差包括系统误差和随机误差。根据stroom等[8]得出误差计算方法：群体系统误差为患者每次摆位误差均值，随机误差为患者每次摆位误差标准差，依据van-Herk等[9]得出推理公式MPTV=2.5Σ+0.7δ，计算出摆位外扩边界值(MPTV)。(3)2组放疗前后分次内位移比较，测量水平位移用距离测量法(距离测量的精度用相对误差表示，即距离测量的误差同该距离长度的比值，用分子为1的公式1/n表示，比值越小，距离测量的精度越高。采用量尺量距计算距离测量)进行测量；测量垂直位移用水准仪进行测量。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者一次摆位成功率

观察组的一次摆位成功率为83.33%(25/30)，显著高于对照组的46.67%(14/30)，差异有统计学意义(χ2=8.864,P=0.003)。

2.2 2组固定方法摆位误差比较

观察组的移动误差2例(6.67%)，显著低于对照组的9例(30.00%)，差异有统计学意义(χ2=5.455,P=0.020)。见表1。

表1 2组固定方法摆位误差比较/例

2.3 2组放疗前后分次内位移比较

观察组放疗前后水平位移和垂直位移均无显著性差异(P>0.05)；对照组放疗前后水平位移无显著差异(P>0.05)，垂直位移有显著变化，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组放疗前后分次内位移比较

3 讨论

随着生活水平的提高和生活方式的改变，乳腺癌的发病率呈逐年递增趋势，其中女性占乳腺癌患者的99%[10]。早期乳腺癌保乳术结合术后放疗的综合治疗，无论是在局部和区域控制率方面，还是在长期生存率方面，均与乳腺癌根治术效果相似。保乳术及术后综合治疗已成为治疗早期乳腺癌的主要方法之一[11-12]。近年来乳腺癌保乳术逐步被大家接受和推广。术后放疗是保乳术后的关键，乳腺癌保乳术后辅助放疗能够减少患者局部肿瘤的复发，提高患者的生活质量，达到理想的长远治疗效果[13]。但肺、心脏及脊髓的耐受性成为术后放疗主要的剂量限制因素，放射性肺炎、放射性心脏损伤及放射性肋骨炎的发生与其受照体积、剂量有很大影响[14]。随着科技的进步，放疗设备和技术不断改善，适形调强放疗、精确放射治疗摆位、加速器治疗及放射防护加强等技术不断改进，使得放射治疗流程得以完美执行，提高了放射治疗的质量，减少了放疗的不良反应[15]。

器官内移与摆位误差是放射治疗成败的关键因素。所以，患者在放疗摆位时，必须保持胸壁、手臂等在相对一致的位置，不能随意改变肢体位置。由于强迫体位造成的不适感，术后疤痕挛缩的患者上肢在抬高、外展时比较困难等因素，增加了摆位误差，提高了摆位重复率，造成了放疗不良反应的发生[16-17]。近年来乳腺托架固定装置在乳腺癌术后放疗的应用，有效改善了摆位误差及器官内移问题，明显改善了术后放疗效果，值得在临床上推广应用。

乳腺托架固定装置能够较好地固定患者体位，减少摆位重复率，并且提高了放射治疗部位对肿瘤体积照射剂量的精确度[18]。本文研究中，观察组的一次摆位成功率显著高于对照组，表明乳腺托架能够提高放疗质量，降低术后并发症的发生率[19]。在放疗治疗中的使用可以调节床面的高度，还能够固定上臂、肘部及手腕的位置，并改善患者舒适度。本文研究中，观察组的摆位误差显著低于对照组，表明乳腺托架能够减少摆位误差，使放射治疗流程得以完美执行，同样也改善了各射野之间的连接问题，减少了乳腺周围正常组织受照剂量，并且在提高放疗质量的同时，降低术后并发症发生率。本文研究中，观察组放疗前后水平位移和垂直位移均无显著性差异，对照组放疗前后水平位移无显著差异，垂直位移有显著变化，表明乳腺托架较手臂托架相比，固定性更好、更全面，照射治疗部位更加精准，增加了对正常组织的放射防护，降低了术后肿瘤复发率。

综上，乳腺托架在乳腺癌保乳术后放疗中的应用可有效提高患者摆位成功率，缩小移动误差，使放疗质量得到保障，减少不良反应的发生，且疗效优于手臂托架配合治疗，值得在临床推广应用。