神经内镜经蝶手术治疗垂体瘤的疗效及预后影响因素分析

周 霞 杨前美 李雨倩 周良学

垂体瘤是临床常见颅内原发性肿瘤，在颅内肿瘤中发病率约为10%，仅次于神经表皮性肿瘤及脑膜瘤[1]。经鼻蝶垂体瘤切除术技术成熟，较传统开颅手术具有手术创伤小、手术时间短、术后恢复快及并发症少等优点[2-3]。神经内镜下入路术具有术野清晰、取瘤方便、损伤小等优点，是近代神经外科手术发展的方向[4]。我院神经外科自2016年3月至2018年12月间应用神经内镜经蝶手术治疗垂体瘤患者101例，临床效果较好。现回顾性分析患者的临床资料，并探讨影响预后的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年3月至2018年12月间我院神经内科应用神经内镜手术治疗的101例初诊垂体瘤患者的临床资料，其中男性50例，女性51例，年龄16～74岁，中位年龄35岁；主要临床表现为视力模糊或视物重影者33例，月经不调、闭经、性功能下降、不孕不育者40例，头晕、头痛、发热、乏力者20例，肢端肥大5例，痤疮、体质量增加2例，无明显症状经查体检出者1例。

1.2 方法

术前检查：所有患者均行垂体磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)明确病灶大小及其与周围组织的关系，蝶窦发育异常者行CT三维重建了解蝶窦情况；根据垂体MRI扫描结果对病灶进行Knosp分级[5]；术前完善性激素六项、甲状腺功能五项、皮质醇、生长激素及促肾上腺皮质激素等激素水平的检查；完善视力视野检查。

手术方法：常规全身麻醉、气管插管，取仰卧位，保证头后仰及左偏20°，面部向右旋转15°，常规鼻腔及面部消毒。手术选右侧鼻腔作为主要工作通道，Knosp分级为3级及以上者或存在明显鞍上扩展肿瘤者采用双鼻孔颅底扩大入路术。采用去甲肾上腺素、利多卡因及生理盐水混合液棉条填塞鼻腔以收缩鼻腔黏膜，采用内镜向后鼻孔向上探查至蝶筛隐窝，显露蝶窦开口，切除内侧向下至后鼻孔上缘的蝶窦前壁及鼻中隔黏膜；单鼻孔入路于梨状骨与鼻中隔软骨交界处将鼻中隔黏膜向外侧剥离，双侧入路同样方法切除鼻中隔黏膜及蝶窦前壁，少数大病灶预先制作鼻中隔黏膜瓣。采用显微磨钻磨除蝶窦前壁骨质及蝶窦腔内分隔，预留蝶骨嘴及梨状骨，显露鞍底及周围解剖结构，磨除鞍底骨质，开放骨窗直径1.0～1.5 cm，扩大入路骨窗直径1.0～3.0 cm，采用超声多普勒探查双侧颈内动脉走行，细针穿刺鞍内后，用超声刀或勾刀切开鞍底硬膜，暴露病灶并在内镜直视下清理探查术区无肿瘤残余后，采用生理盐水反复冲洗肿瘤腔，填塞适量明胶或速即纱，进行颅底重建，鼻腔内填塞海绵或纱条，尽量保持鼻腔通气。

1.3 观察指标

手术切除效果评价：出院后1～3个月复查MRI，根据病灶大小计算肿瘤切除率，完全切除：影像学上肿瘤完全切除、功能性垂体瘤患者术后激素水平恢复正常；近全切除：切除率超过95%及以上；次全切除：切除率为75%～95%；部分切除：切除率不足75%。

治疗效果评价：术后进行随访，根据患者激素水平及临床症状进行治疗效果评价，泌乳素型腺瘤：排除药物影响，术后随机泌乳素水平小于18 ng/ml(男性)或20 ng/ml(女性)，女性恢复正常月经；生长激素型腺瘤：肢端肥大等症状控制或缓解，胰岛素样生长因子(IGF-1)处于正常范围；促肾上腺皮质激素腺瘤：术后1周晨起皮质醇<5 μg/dl，体质量增加、头痛、乏力等临床症状消失；无功能型腺瘤：术后头痛头晕、视力模糊等症状明显改善。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0进行数据处理与统计学分析，计数资料以频数及率表示，组间比较行χ2检验，术后复发的影响因素分析采用Logistic多因素分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 垂体瘤一般情况

101例患者肿瘤最大直径为0.5～4.6 cm，平均(2.56±0.78)cm；Knosp分级0级11例，1级25例，2级22例，3级23例，4级20例；经术后病理、临床症状、激素等结果对垂体瘤性质进行分组，其中无功能型垂体腺瘤36例，泌乳素腺瘤40例，生长激素腺瘤12例，促肾上腺激素腺瘤7例，多分泌性腺瘤6例。

2.2 垂体瘤切除情况分析

入组患者垂体瘤完全切除、近全切除、次全切除、部分切除率分别为62.38%、13.86%、16.83%、6.93%；Knosp 3、4级患者完全切除率显著低于Knosp 0、1、2级垂体瘤，差异具统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同Knosp分级垂体瘤切除情况比较(例，%)

2.3 临床治愈情况分析

功能型腺瘤临床总体治愈率为64.62%，泌乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤及多分泌腺瘤临床治愈率分别为50.00%、83.33%、100.00%、83.33%；Knosp 0级泌乳素腺瘤临床治愈率显著高于其他级别泌乳素腺瘤(P<0.05)；其他相同Knosp分级不同类别垂体瘤临床治愈率未见明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 入组患者临床治愈情况分析/%

无功能型腺瘤术后症状改善率为80.56%，Knosp 0～4级临床症状改善率分别为66.67%、75.00%、83.33%、80.00%、83.33%。

2.4 手术相关并发症发生情况

患者术后发生严重并发症6例(5.94%)，包括脑脊液鼻漏2例，颅内出血3例，颈内动脉损伤1例；术后发生轻度并发症16例(15.84%)，包括鼻部出血2例，低钠血症2例，一过性尿崩12例。

2.5 随访复发情况及影响因素分析

所有患者均获得随访，随访时间为5～37个月，随访期间复发者22例(21.78%)，单因素分析示，肿瘤直径、Knosp分级、手术切除效果、辅助治疗是垂体瘤术后复发的影响因素(P<0.05)；多因素分析示，肿瘤直径≥3 cm、Knosp 3～4级、未完全切除是垂体瘤术后复发的独立危险因素(P<0.05)，有辅助治疗是术后复发的保护因素(P<0.05)，见表3、表4。

表3 垂体瘤术后复发的单因素分析(例，%)

表4 垂体瘤术后复发的多因素分析

3 讨论

神经内镜具有视野清晰、视距近等优点，较以往常用的显微镜更易处理侵犯鞍上及海绵窦的垂体瘤，目前已被广泛应用。垂体瘤虽多为良性肿瘤，但部分肿瘤也具有一定侵袭性，术后极易出现复发，手术切除完全与否是影响患者预后的重要因素，因此评价手术切除效果是评价手术疗效的重要指标。本研究结果显示，入组患者垂体瘤完全切除率为59.40%，其中Knosp分级0～4级垂体瘤的完全切除率分别为90.91%、88.00%、86.36%、52.20%及0.00%。既往研究报道对于Knosp 0～2级垂体瘤切除率可达85%～97%[6-7]，本研究结果与前人报道的结果类似；另外本研究中Knosp分级为3～4级垂体瘤完全切除率较低，一方面可能与手术例数较少有关，另一方面可能为Knosp 3～4级肿瘤侵袭较多，术中为避免颈内动脉及颅内神经的损伤，完全切除率较低。现有研究认为可将Knosp分级≥3级垂体瘤归为侵袭性垂体瘤，术中切除时宜在安全范围内尽量切除、去除占位效应及视神经压迫，同时也宜考虑周围神经及血管关系，避免盲目追求全切[8-9]。本研究中对于无法达到完全切除的病灶，后期可联合药物或放疗以缓解病情，避免盲目追求全切造成神经及血管损伤。本研究对入组患者临床治愈率进行统计，结果显示多数无功能型腺瘤患者视物模糊、头晕头痛等症状明显改善，症状改善率达80.56%，大部分功能性腺瘤视力提高，临床治愈率达64.62%，提示神经内镜经蝶手术治疗垂体瘤效果显著，与前人报道结果类似[10-11]。

现有研究报道垂体瘤术后复发率较高，术后3～5年复发率可达8%～35%，是影响患者预后及生存质量的重要因素[12]。本研究中神经内镜经蝶手术术后复发率为21.48%，与前人报道结果相符。经分析，垂体瘤肿瘤直径、Knosp分级、手术切除效果、术后并发症是垂体瘤切除术后复发的独立危险因素，辅助治疗是术后复发的保护因素。垂体瘤直径、Knosp分级均为反映肿瘤侵袭性的临床参数，直接影响手术切除效果，病灶直径大、Knosp分级高的垂体瘤具有较强的侵袭性，可突破包膜，向硬膜、鞍底及海绵窦等结构侵袭，较难完全切除，切除后肿瘤病灶的残留是引起术后复发的决定性因素[13-14]。另外，本研究结果显示术后辅助治疗对垂体瘤的术后复发具有一定保护作用，本研究手术切除患者涉及的术后辅助治疗包括放疗、伽马刀、药物治疗等。既往也有临床研究证实，垂体瘤切除术后辅助治疗可抑制垂体瘤的复发，对于未能完全切除的患者，也可延长术后复发的时间，降低复发率[15]。

综上所述，神经内镜鼻蝶入路垂体瘤切除术对垂体瘤切除效果及治疗效果较好，但仍存在术后并发症及复发的风险，肿瘤直径、肿瘤侵袭性、切除效果是垂体瘤术后复发的独立危险因素，术后辅助治疗是其保护因素，对于肿瘤直径较大、侵袭性较高的患者，术前宜进行病灶的综合评估，并采用手术及术后辅助治疗相结合的方式提高治疗效果。