经桡动脉入径冠状动脉造影术后并发指动脉血栓形成1 例

章慧慧 袁红 於华敏 史明娟 沈超峰 张妙林

1 临床资料

患者 女，62岁。因“经桡动脉入径行冠状动脉造影术后15 h，突发右手指疼痛6 h”于2019年5月30日收入杭州市余杭区第一人民医院。患者因“反复心悸2年”于我院住院行经右桡动脉入径行冠状动脉造影示：左主干开口于右冠状窦，左主干、左回旋支未见明显狭窄，左前降支中段一肌桥，收缩期30%狭窄，舒张期恢复，右冠状动脉未见明显狭窄。术前查血尿便常规、凝血功能、D-二聚体、肝肾功能、电解质、心肌酶谱均无异常，术后予桡动脉压迫止血器压迫4 h后出院。6 h前突发右手示指、中指疼痛，伴发绀，程度逐渐加重，遂至我院急诊。查体：体温37.3℃，心率66次/分，呼吸18次/分，血压168/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，心肺无异常，右腕桡动脉、尺动脉搏动可及，右手示指、中指发绀。急诊行血管超声示：右桡动脉、尺动脉血流通畅（图1），指动脉未见动脉血流（图2）。急诊查血常规示：白细胞计数6.3×109/L，红细胞计数4.02×1012/L、血小板计数114×109/L；超敏C反应蛋白2.82 mg/L。凝血功能示：凝血酶原时间12.7 s，纤维蛋白原2.21 g/L，活化部分凝血酶原时间36.5 s，凝血酶时间19.5 s，D-二聚体 0.45 mg/L。经心内科、手外科、血管外科联合会诊，考虑指动脉栓塞可能性大。分析动脉细小，介入取栓困难，且溶栓风险高。遂予依诺肝素4000 U皮下注射，阿司匹林300 mg口服，吗啡针5 mg皮下注射，0.9%氯化钠液＋罂粟碱针30 mg静脉滴注，辅以热敷、按摩。治疗后1 h疼痛缓解，右手指指端发绀好转，治疗后3 h疼痛和发绀基本缓解，治疗后6 h血供完全恢复、无疼痛和发绀情况。

2 讨论

图1 患者桡动脉、尺动脉超声图

图2 患者指动脉超声图

1992年荷兰完成了世界首例经桡动脉入径行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。经过20多年的临床实践，经桡动脉入径行冠状动脉造影的可行性、优越性以及安全性已被更多的介入医师认可，也被更多的患者接受。经桡动脉入径与经股动脉入径相比的优势在于附近无重要的血管和神经，位置表浅，容易压迫止血，患者舒适度较股动脉入径高［1］，相关并发症如神经损伤、出血、假性动脉瘤、动静脉瘘等发生率少［2］。另有自制“延长”冠状动脉导管经桡动脉入径行肾动脉造影以及PCI的文献报道［3］。然而，由于桡动脉血管壁α-肾上腺素受体分布较多，导管对血管壁的刺激容易引起桡动脉痉挛，穿刺以及鞘管置入易损伤桡动脉管壁，从而引起局部血栓形成，导致管腔狭窄甚至闭塞［4］。

本例报道接受了经桡动脉入径行冠状动脉造影术，术后15 h出现桡动脉远端指动脉急性闭塞。此类病例国内外均少有报道，相关诊治经验较少。如治疗不及时，可能导致肢端坏死、感染、甚至截肢致残风险。本例患者采用抗凝＋抗血小板＋解痉药物联合治疗。分析患者可能由于接受桡动脉穿刺术导致局部血管壁损伤，形成急性红血栓，血栓在某些因素促动下脱落从而阻塞远端指动脉，立即给予依诺肝素针皮下注射。低分子肝素是普通肝素的降解片段，主要抑制Xa因子的激活，对凝血酶以及其他凝血因子影响不大，抗凝强度比较稳定，对血小板功能影响小，保持了普通肝素的抗血栓作用，而出血风险降低［5］。依诺肝素经皮下注射迅速被完全吸收，立即发挥作用，最大效应时间为给药后3～4 h，持续时间达24 h。同时，血小板也在血栓形成中发挥重要作用，可以发生黏附、聚集以及分泌反应，给予阿司匹林顿服可以快速发挥抗血小板作用，预防动脉血栓的增大和再次形成血栓，对患者起到镇痛镇静作用，抑制交感神经活性，也可促进内源性组胺释放，扩张外周血管，扩张小动脉，改善局部组织供血。另外，罂粟碱是阿片类生物碱，是一类血管扩张剂，可直接作用于血管、支气管、胃肠道平滑肌细胞，对脑血管、冠状动脉血管和外周血管都有松弛作用，可有效缓解桡动脉、指动脉痉挛所致的缺血。

针对此类患者，可考虑第一方案是介入治疗，如血栓抽吸，球囊扩张、置入支架等。缺点是再次穿刺动脉可能导致血管损伤，动脉栓塞风险增加；指动脉细小，取栓技术难度较大，且手术准备时间长，缺血时间延长可能导致指端坏死，致残概率增加。第二种方案是药物溶栓治疗，是目前治疗急性脑梗死、心肌梗死的有效治疗手段，但受到4.5 h的溶栓时间窗限制。推断本例患者已错过最佳溶栓时间，同时考虑到靶血管细小，如使用大剂量溶栓药物，静脉溶栓至靶血管疗效不明确，且增加患者的出血风险。

随着经桡动脉入径行PCI技术不断提高，血管并发症发生率降低，但临床仍可能存在此类病例。近年有研究发现，经桡动脉入径行PCI，桡动脉慢性闭塞与患者病变程度、药物治疗、术中肝素剂量、出血及手术时间等无关，但与桡动脉直径／鞘管外径相关，桡动脉直径／鞘管外径≤1的患者桡动脉闭塞比例显著升高［6］。在提高介入技术的同时，也要积累处理相关并发症的经验，并综合分析其发生的原因，将介入治疗对患者造成的并发症风险降到最低。