压力感知导管和二代冷冻球囊消融治疗持续性心房颤动效果的回顾性研究

白剑 徐伟 李晓宏 沈文志 刘宇 陈诤 顾蓉 高玲

心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一，与心房相连的肺静脉上的“心肌袖”发放快速电冲动是重要的触发机制之一。房颤的持续也与心房自身重构有关。肺静脉隔离（pulmonary vein isolation，PVI）是房颤消融术的基石［1］，也是我国应用最广泛的一种消融术式。房颤消融方法目前主要有射频消融及冷冻球囊消融，传统射频消融导管逐点消融与一代冷冻球囊消融成功率相似［2］。这两种方法行PVI并不能十分有效地实现局部的持续电隔离［3］，影响了房颤消融效果，从而催生了新型压力感知导管和二代冷冻球囊。前者改良了导管头与目标组织间的接触压力，并使压力大小可调［4］。后者则优化了球囊在不同肺静脉解剖时的消融效果［5］。正如预期，压力感知导管和二代冷冻球囊均明显改善了PVI的效果［6-7］。近年来的一些研究也报道了两者治疗阵发性房颤疗效相当［8-9］，但两种手术方式治疗持续性房颤的疗效如何，目前国内相关研究较少。本研究旨在比较压力感知导管和二代冷冻球囊消融治疗持续性房颤的效果和安全性，为临床策略选择提供参考。

1对象与方法

1.1 研究对象

回顾性连续纳入2016年12月至2018年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院首次行压力感知导管或二代冷冻球囊消融术并最终完成1年随访的持续性房颤患者共201例。入选标准：所有患者均于术前通过12导联心电图或动态心电图证实房颤诊断，且房颤持续7 d以上未能自行终止，符合持续性房颤诊断。排除标准：（1）既往有房颤消融术史；（2）瓣膜病或甲状腺功能亢进相关房颤。根据患者使用的手术方式不同分为压力感知导管组（146例）和二代冷冻球囊组（55例）。

1.2 术前准备

所有患者据CHA2DS2-VASc评分选择术前抗凝策略。如使用华法林，则维持国际标准化比值2.0～3.0，术前不停用华法林；如使用新型口服抗凝药物（novel oral anticoagulants，NOAC），如利伐沙班、达比加群酯，术前24 h给予最后一剂，所有患者术前常规接受经食管超声心动图检查，以排除左心房血栓。术中应用肝素抗凝，监测并维持活化凝血时间300～400 s。

1.3 压力感知导管射频消融术

采用利多卡因局部麻醉，穿刺左侧股静脉送冠状窦电极至冠状窦，经右侧股静脉穿刺房间隔，送入Lasso环状标测电极和Smart Touch 压力感知导管（强生公司，美国），采用CARTO 3标测系统（强生公司，美国）进行三维重建指导消融，射频消融基本术式为环双侧肺静脉前庭电隔离。环肺静脉消融时生理盐水灌注速度为17～30 ml/min，后壁消融功率为30 W，其他部位消融功率为30～35 W，温度40℃～43℃，Smart Touch 压力感知导管压力控制在10～25 g。完成电隔离后，如果房颤仍然持续则行电复律，转复窦性心律后行左心房电压基质标测；如有局部低电压区或碎裂电位区，则行局部均质化基质改良；如前壁或后壁有大片低电压区或瘢痕区，则行后壁BOX、前壁线、顶部线或二尖瓣峡部线消融。

1.4 二代冷冻球囊消融术

采用利多卡因局部麻醉，穿刺左侧股静脉，分别植入冠状窦电极至冠状窦以及四极电极至右心室心尖部，经右侧股静脉穿刺房间隔，送入冷冻球囊鞘管，经冷冻球囊鞘管送入标测导管（Achieve，美敦力公司，美国）及二代冷冻球囊（美敦力公司，美国），通过Achieve导管寻找肺静脉口，冷冻球囊导管在Achieve导管引导下进入靶肺静脉口，充气堵塞肺静脉后通过造影评价堵塞程度，造影提示封堵良好后开始冷冻消融。依次冷冻左上、左下、右上、右下肺静脉，每支肺静脉冷冻2次，冷冻时间为第1次3 min、第2次2 min。冷冻消融右上和右下肺静脉时，给予同步膈神经起搏，预防膈神经麻痹发生，一旦出现膈肌运动减弱或消失，则立即停止冷冻消融，直至膈肌运动恢复正常。膈神经损伤定义为因膈肌运动减弱被迫提前终止冷冻消融，但膈肌运动很快恢复正常；膈神经麻痹定义为出院前/后X线透视或胸片证实的单侧膈肌运动减弱或消失［10］。冷冻消融后如仍为房颤，则行电复律。

1.5 术后处理

术后继续华法林或NOAC（利伐沙班或达比加群酯）抗凝治疗2个月，2个月后据患者CHA2DS2-VASc评分决定是否继续抗凝。术后据患者情况口服普罗帕酮150 mg、每日3次或胺碘酮200 mg、每日1次，维持3个月，如无房颤复发则可停用。为预防食管并发症，术后常规口服质子泵抑制药4周。

1.6 术后随访

房颤消融术后3个月、6个月、12个月对患者进行常规门诊复诊，所有患者均进行12导联心电图及24 h动态心电图检查，有以下情况之一的可明确诊断为房颤复发：（1）有自觉症状且12导联心电图记录到房颤、心房扑动（房扑）、房性心动过速（房速）发作；（2）无自觉症状但门诊随访12导联心电图记录到房颤、房扑、房速发作；（3）24 h动态心电图监测记录到持续超过30 s的房颤、房扑、房速发作。

1.7 统计学分析

2结果

2.1 两组患者基线资料情况比较

两组患者年龄、性别、体重指数、房颤病程、左心房内径、左心室舒张末期内径、左心室射血分数、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分、高血压病、糖尿病、高脂血症等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2.2 手术参数比较

二代冷冻球囊组手术操作时间短于压力感知导管组［（127.9±35.1）min比（158.3±48.5）min，P＜0.001］，而X线暴露时间长于压力感知导管组［（27.8±11.5）min比（12.1±6.3）min，P＜0.001］，差异均有统计学意义。

2.3 手术并发症比较

两组患者均无手术相关死亡或食管心房瘘发生；压力感知导管组发生1例缺血性卒中；两组各有1例血管并发症发生；压力感知导管组发生2例心脏压塞，二代冷冻球囊组发生1例；二代冷冻球囊组发生1例膈神经麻痹；压力感知导管组发生1例肺静脉狭窄。两组患者各种并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。

2.4 术后1年随访结果

压力感知导管组和二代冷冻球囊组患者术后1年房颤/房扑/房速复发率分别为24.0%和25.5%，Logrank检验比较两组患者无房颤/房扑/房速生存率差异无统计学意义（P=0.811）。两组患者术后1年无房颤/房扑/房速复发生存曲线见图1。

3讨论

相比阵发性房颤，持续性房颤的发生机制更为复杂，至今仍未得以明确阐述，消融难度也更大。随着手术器械进步，电生理医师也一直在探索其消融策略，以期改良手术过程，减少术后复发率。本研究发现：（1）新一代压力感知导管和二代冷冻球囊在持续性房颤的消融治疗中疗效相似；（2）两者1年内维持窦性心律的患者比例相似（75%左右）；（3）二代冷冻球囊组术中X线暴露、透视时间显著高于压力感知导管组，而后者手术时间显著长于前者；（4）两组患者围术期并发症发生率相似。

表1 两组患者基线资料情况比较

表2 两组患者手术并发症比较［例（%）］

图1 两组患者术后1 年房颤/房扑/房速无复发生存曲线

目前持续性房颤单纯PVI的疗效并不理想［11］，但持续性房颤患者并无一个共同的或有重要作用的非肺静脉触发点［12］，对肺静脉之外的触发点进行消融的效果仍存争议［13-14］，这可能是因为更大范围消融造成的损伤反而增加异位节律点，促进房颤复发。目前认为高密度标测指导下的心房低电压区基质改良可显著提高持续性房颤消融成功率［15］，令人鼓舞。这与我们在手术中的策略相同。

2012年欧洲房颤消融共识［1］曾指出，持续性房颤应该选择导管消融，因为肺静脉外靶点的附加线性消融或碎裂电位消融不可能应用球囊。以往冷冻球囊消融对于持续性房颤的疗效研究也较少。但STAR-AF2研究［16］的结果却提示，持续性房颤患者消融术后18个月能否仍然维持窦性节律与PVI后是否再行线性消融或碎裂电位消融无显著相关性，这为冷冻球囊PVI治疗持续性房颤提供了依据。特别是二代冷冻球囊，使肺静脉解剖变异在PVI成功与否中不再起重要作用，从而改善了手术过程中的数据，如手术时长、射线暴露时间、PVI时间，也改善了手术的临床效果［17］。Ciconte等［18］甚至认为二代冷冻球囊效果较压力感知导管好。二代冷冻球囊消融治疗阵发性房颤的效果已经得到证实［8-9］，治疗持续性房颤的效果也逐渐得到肯定，认为与导管消融相当，1年随访成功率60%～82%，两年随访成功率56%，且安全性好［19-22］，与本研究结论一致。

本研究还发现，虽然使用压力感知导管与二代冷冻球囊进行持续性房颤消融术有相似的成功率、并发症发生率，但二代冷冻球囊组手术操作时间显著短于压力感知导管组，提示二代冷冻球囊消融手术操作较压力感知导管消融更为简单、方便；不过在X线曝光时间方面，由于二代冷冻球囊消融需反复进行肺静脉造影、手术全程均在X线透视下完成，故冷冻球囊消融组X线曝光时间明显长于压力感知导管组，这与报道相一致［8-9］。

两组间各种并发症发生率差异无统计学意义。膈神经麻痹一直是冷冻球囊消融术最常见并发症之一，较常发生于冷冻消融右侧肺静脉时［23］。但本中心发生率不高，原因考虑：（1）早期使用一代球囊积累了丰富经验；（2）冷冻消融右侧肺静脉时常规进行膈神经起搏，一旦出现膈肌运动减弱，则立即停止冷冻消融，因此可以避免进一步发生膈神经麻痹；（3）均选用直径28 mm球囊，较直径23 mm球囊能明显减少膈神经麻痹的发生率。本研究中55例采用二代冷冻球囊消融患者中仅出现1例（1.8%）膈神经麻痹。

本研究局限之处：（1）本研究为回顾性比较研究，患者非随机入组，采用何种消融由医师倾向和患者意愿决定；（2）手术效果尚与术者有关，本研究不是多中心研究，不同中心不同医师也许会得出不同的结论；（3）还应对患者房颤病程、左心房大小、空窗期复发等与术后中远期复发率进行相关性分析，目前认为这些都是后期复发的预测因子，建议早期干预，改善手术效果［14，24-25］。

综上所述，本研究应用压力感知导管和二代冷冻球囊行PVI治疗持续性房颤的效果及安全性相当，但还需大规模临床随机对照研究进一步证实。