经导管膜周部室间隔缺损介入治疗并发症及危险因素分析

韩咏 李俊杰 王树水 张智伟 钱明阳 谢育梅

自2 0 0 2 年A m p l t z e r 膜周部室间隔缺损（perimembranous ventricular septal defect，PMVSD）封堵器问世以后［1］，PMVSD介入治疗得到了飞速发展。我国在引进Ampltzer PMVSD封堵器的基础上，对其单一形状的设计进行了改进，研发出了多种类型的封堵器［2-3］。目前我国是世界上拥有PMVSD介入治疗病例最多的国家。但随着临床应用例数的逐年增加，各种并发症亦逐渐显现出来，尤其是严重并发症可能给患者带来极大的危害。现收集广东省人民医院2011年1月至2016年12月PMVSD介入治疗患者资料，统计各种并发症的发生率、类型特征，并且分析与各种早期并发症有关的危险因素，旨在进一步提高介入治疗成功率和降低并发症的发生率，增加PMVSD介入治疗的安全性。

1对象与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性队列研究，纳入2011年1月至2016年12月在广东省人民医院接受室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）介入治疗的患者。入选标准：（1）经胸超声心动图确诊为PMVSD［3-4］；（2）年龄≥2岁，体重≥10 kg。排除标准：（1）VSD患者合并有其他心血管畸形者；（2）病历资料不完整者。本研究获得广东省人民医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

收集患者的基本信息（体重、性别），超声心动图资料（VSD直径、VSD类型），术中资料（封堵器大小、封堵器类型、手术时间、是否合并肺动脉高压）；术后随访的资料，如有无残余分流和心律失常等。筛选出年龄、性别、体重、VSD直径、VSD类型（膜部瘤和非膜部瘤）、封堵器大小、手术时间及是否合并肺动脉高压共8个因素作为引起早期并发症的可能因素。

收集PMVSD介入治疗早期并发症和晚期并发症，包括心律失常、三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）及主动脉瓣反流（aortic regurgitation，AR）。早期并发症定义为术后1个月内出现的并发症。晚期并发症定义为术后1个月后新出现的并发症。严重并发症定义为死亡或因各种原因需紧急外科手术或其他措施干预的情况，包括房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、完全性右束支并左前分支传导阻滞、双束支传导阻滞、室性心动过速，严重TR及AR等。轻微并发症定义为一过性或无需内、外科特别干预的情况。将1288例患者按照有无早期并发症分成有并发症组（148例）和无并发症组（1140例）进行单因素分析和多因素logistic回归分析，查找影响早期并发症的危险因素。并且，再次将患者按照有无心律失常分为有心律失常组（85例）和无心律失常组（1203例），按照有无TR分为有TR组（36例）和无TR组（1252例），按照有无AR分为有AR组（20例）和AR组（1268例），分别再进行logistic多因素回归分析。

1.3 统计学分析

所有数据使用SPSS 14.0进行统计分析。正态分布连续性资料采用均数±标准差描述，非正态分布连续性资料用中位数与四分位数间距描述；组间差异性比较采用成组资料t检验（方差齐）或校正t检验（方差不齐），非正态分布资料的比较采用Mann-Whitney U检验或秩和检验。离散型资料用率描述，组间差异性比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以是否出现早期并发症、心律失常、TR及AR作为因变量，以前述8种可能因素为自变量进行logistic多因素回归分析，自变量进入模型的标准为P＜0.05，剔出模型的标准为P＞0.10。所有假设检验采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 患者的基本特征

研究期间共有1325例患者拟进行介入治疗，其中1288例成功置入封堵器，技术成功率97.2%。1288例中，男635例（49.3%），女653例（50.7%），中位年龄6.2（4.0，9.0）岁，体重15.1（9.0，59.0）kg。合并膜部瘤549例（42.6%），合并肺动脉高压184例（14.3%）。VSD直径2～12（4.9±3.1）mm，封堵器直径4～12（7.6±3.3）mm。封堵器类型分别为偏心型143例（11.1%）、对称型994例（77.2%）、小腰大边151例 （11.7%）。手术时间30～210（62.4±26.8）min。

2.2 患者早期并发症发生情况

在完成的1288例VSD封堵术中，出现各类早期并发症148例，总发生率为11.5%。按并发症种类统计，心律失常85例（6.6%），AR 20例（1.6%），TR 36例（2.8%），其他并发症7例（0.5%）。按并发症程度统计：（1）严重并发症31例（2.4%），包括：①机械性溶血2例，予糖皮质激素、碱化尿液等处理后溶血消失；②封堵器脱落2例，其中术中脱落1例（脱落入肺动脉），术后脱落1例（脱落入降主动脉），该2例均成功经导管取出，更换大型号的封堵器再次成功封堵VSD；③股动脉血栓2例，经尿激酶溶栓及肝素治疗后恢复；④严重心律失常21例，其中房室传导阻滞13例（一度房室传导阻滞7例，二度房室传导阻滞1例，三度房室传导阻滞5例）和完全性左束支传导阻滞8例，21例心律失常均给予激素治疗3～5 d，三度房室传导阻滞植入临时起搏器均恢复为窦性心律；完全性左束支传导阻滞8例中2例恢复窦性心律，其余6例仍为完全性左束支传导阻滞；⑤严重瓣膜并发症4例［严重TR 2例，严重AR 1例，三尖瓣狭窄（tricuspid stenosis，TS）1例］，4例均行外科手术取出封堵器并修补VSD。（2）轻微并发症117例（9.1%），包括右束支传导阻滞64例（5.0%），轻度AR 19例（1.5%），轻度TR 34例（2.6%），均无需特殊处理。

2.3 各组并发症的危险因素分析

2.3.1 早期总并发症 logistic单因素回归分析显示：手术时间、封堵器直径与术后早期并发症相关（表1）。进一步行logistic多因素回归分析显示：手术时间（OR 1.025，95%CI 1.012～1.038，P＜0.001）、封堵器直径（OR 1.225，95%CI 1.102～1.361，P＜0.001）、年龄（OR 0.532，95%CI 0.356～0.793，P=0.002）是封堵术后早期并发症发生的危险因素（表1）。

2.3.2 心律失常 logistic单因素回归分析显示：手术时间、封堵器直径以及是否合并肺动脉高压与术后心律失常相关（表2）。进一步行logistic多因素回归分析显示：封堵器直径（ OR 1.224，95%CI 1.068～1.404，P=0.004）和合并肺动脉高压（OR 0.183，95%CI 0.074～0.456，P＜0.001）是术后心律失常发生的危险因素（表2）。

表1 影响早期并发症危险因素的logistic 回归分析结果

2.3.3 术后TR logistic单因素回归分析显示：手术时间、VSD直径与术后TR相关（表2）。进一步行logistic多因素回归分析显示：手术时间（OR 1.041，95%CI 1.022～1.060，P＜0.001）和VSD直径（OR 1.436，95%CI 1.192～1.730，P＜0.001） 为术后TR发生的危险因素（表2）。

2.3.4 术后AR logistic单因素回归分析显示：手术时间、封堵器直径与术后AR相关（表2）。进一步行logistic多因素回归分析显示：手术时间（OR 1.042，95%CI 1.005～1.081，P=0.025）是术后AR发生的危险因素（表2）。

2.4 患者晚期并发症发生情况

中位随访时间22（1，60）个月，随访期间新发生各类并发症（晚期并发症）共20例，包括三度房室传导阻滞2例，一度房室传导阻滞和二度房室传导阻滞各1例，右束支传导阻滞9例，轻度AR 3例，轻度TR 4例，除三度房室传导阻滞者植入永久起搏器外，其余患者无需药物或外科处理。

原有的8例完全性左束支传导阻滞患者中，有2例随访中（1例随访至11个月，1例随访至22个月）逐渐出现左心室扩大及心功能不全，均给予心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy， CRT），1例心功能改善，但另1例仍死于严重心功能不全；其余6例完全性左束支传导阻滞患者无心脏扩大表现，仍在随访中。原有的19例轻度AR患者随访中无加重趋势；34例轻度TR患者中，2例演变为中度，其余仍为轻度。

3讨论

文献报道，PMVSD介入治疗的并发症发生率0～15%［5-9］。2007年一项欧洲多中心登记结果显示，总并发症发生率12.5%，其中严重并发症发生率6.5%［10］。本研究结果总并发症发生率为11.5%，严重并发症仅为2.4%，明显低于欧洲报道的结果。欧洲登记研究中，患者年龄和体重是影响早期并发症发生的危险因素。而本研究logistic多因素分析的结果均显示早期并发症的发生与年龄、手术时间和封堵器直径有关，年龄越小、手术时间越长、使用的封堵器直径越大，则并发症发生的概率越高，而体重并不是影响并发症的危险因素。这一结果提示，选择年龄大的患者、熟练操作技术、降低手术时间、避免使用直径过大封堵器可降低并发症的发生率。从本研究并发症的种类看，最常见的是心律失常，其次是瓣膜并发症和其他少见的并发症。

PMVSD介入治疗引起的心律失常是最令人关注的问题，其中最严重的是房室传导阻滞和完全性左束支传导阻滞［11-12］。欧洲多中心登记研究中［10］，房室传导阻滞的发生率较高，达到16例（3.7%），其中早期12例，迟发4例（最迟1例发生在术后18个月），均出现晕厥或明显不适等症状，10例需要植入起搏器。本研究中房室传导阻滞发生率仅为1.0%，仅2例出现迟发型房室传导阻滞，需要植入永久起搏器，大大低于欧洲及其他报道的结果。可能原因是欧洲登记研究中使用的封堵器主要是Amplatzer封堵器，而本研究中所使用的封堵器主要是国产封堵器，二者最大的不同在于形状和腰部直径：Amplatzer封堵器为偏心型，腰部直径为1.5 mm；而国产封堵器为对称型，腰部直径为3.5 mm。偏心型封堵器有较长的下缘和短的腰部，释放后张力更大，更易挤压传导束，从而产生房室传导阻滞。国内研究也表明，使用国产改良的对称型封堵器，房室传导阻滞发生率明显低于其他研究［3，13-14］。房室传导阻滞的发生机制尚不清楚，多数学者认为建立轨道时对传导束的损伤、封堵器对传导束的挤压磨损、心肌的水肿可能参与了房室传导阻滞的发生过程［15-18］。VSD封堵术后发生心律失常尤其是房室传导阻滞的危险因素并不明确，有文献报道传导阻滞的危险因素包括手术时间≥60 min、VSD直径≥8 mm、封堵器直径≥10 mm、pH≤7.5等，而年龄小、VSD类型和传导阻滞的发生亦密切相关［19］。本研究中logistic多因素分析的结果显示封堵器直径和术前是否肺动脉高压是术后心律失常的影响因素，提示VSD直径越大发生严重心律失常如房室传导阻滞的概率越高。VSD直径越大，心内分流量越大，易导致肺动脉高压，对心肌的损伤严重，缺损边沿更易形成纤维化及瘢痕组织，压迫邻近传导束，从而促进传导阻滞的发生。另外，从理论上讲，对大的VSD必定选择直径大的封堵器，封堵器直径越大，其下缘更易压迫传导束而引起传导阻滞。因此，术前应严格选择VSD介入治疗的患者，尤其是对大的VSD进行封堵时，应高度警惕术后发生传导阻滞的可能，选择适当的封堵器，切忌主观认为较大的封堵器可减少其移位的可能性而盲目加大封堵器型号。对术中曾出现过以及术后出现的传导阻滞早期静脉注射糖皮质激素以减轻心肌组织的水肿，持续3～5 d，以预防传导阻滞恶化或促进传导阻滞恢复。三度房室传导阻滞患者应及早植入临时起搏器。完全性左束支传导阻滞早期未得到太多关注，但近年来逐渐有引起左心室扩大、心功能不全甚至死亡的报道。完全性左束支传导阻滞导致左心室扩大的机制主要是心室不同步运动［20］，其根本的原因是封堵器压迫了左束支。本研究中8例患者出现完全性左束支传导阻滞，随访中2例出现心脏扩大，其中1例死亡。出现完全性左束支传导阻滞该如何处理尚有争议，尽管CRT可以改善心室的不同步运动，但仍主张尽早取出封堵器以彻底解除其对左束支的压迫。

表2 影响心律失常、三尖瓣反流及主动脉瓣反流因素的logistic 回归分析结果

主动脉瓣功能受损是PMVSD介入治疗需要关注的重要并发症。本研究中术后AR 20例，多数为少量反流，仅1例需要取出外科封堵器，随访中3例出现反流，无需处理。VSD封堵术所致的AR主要有两方面的原因，一是术中导丝或输送长鞘损伤了主动脉瓣，另一是封堵器释放后影响了主动脉瓣启闭。logistic多因素回归分析显示手术时间是术后发生AR的危险因素，提示手术操作时间越长，可能越易引起主动脉瓣的损伤，因此术中探查VSD时动作应轻柔，递送长鞘通过主动脉瓣时切忌使用暴力，尽量减少手术操作的时间。

对三尖瓣功能的影响包括TR和TS，可能的原因是建立轨道时损伤到了三尖瓣及其腱索，或封堵器放置后影响到了三尖瓣的功能［21］。本研究中绝大多数为少量反流，无需处理，仅2例患者建立轨道时阻力明显，术后超声心动图提示三尖瓣检索断裂，造成大量反流，急诊外科手术取出封堵器，修补VSD并进行三尖瓣整形。1例患者出现了TS，次日外科手术取出封堵器后恢复，术中证实为封堵器缠绕了前瓣腱索，从而造成了狭窄。logistic多因素回归分析显示，手术时间和VSD直径为术后三尖瓣反流发生与否的危险因素，因此建立轨道时应注意辨别导丝有无穿过腱索，若轨道导丝呈明显弧度或输送长鞘沿导丝递送时打弯、不顺畅，多半为导丝穿过腱索，应撤除导丝重新建立轨道。尽量减少手术时间，同时避免选择直径过大的封堵器，以免封堵器右心室盘面影响到三尖瓣启闭的功能。

综上，PMVSD介入治疗并发症主要以轻微并发症为主，严重并发症发生率较低，是一种相对安全的治疗方法。严格把握适应证和规范操作可降低早期并发症的发生，晚期并发症的情况需进行长期严格的随访。