癌性疼痛合并肺部感染109例临床特征分析

易维君 楚晓红 张周琪 李 婷 王珍珍

近年来，恶性肿瘤的发病率呈逐年上升的趋势，癌痛是恶性肿瘤最常见的症状之一，据世界卫生组织(World Health Organization, WHO)统计数据，50%以上的晚期恶性肿瘤患者有中度至重度疼痛，其中30%的患者存在难以耐受的疼痛[1]。癌性疼痛(cancer pain, CP)是指由原发癌症本身或癌症转移而导致的慢性疼痛[2]。癌症患者多伴有免疫功能低下，从而易发生感染，以肺部感染较为常见。肺部感染可加重患者病情，延长住院时间，增加患者经济压力，死亡风险增大。肺部感染的发生是多种因素作用引起的，常见因素有：年龄≥60岁、TNM 分期为Ⅲ～Ⅳ期；一般化疗用药≥2种、化疗周期>4个、化疗前进行KPS评分<80分；白蛋白水平<30 g/L等[3]。本文对我院2016年1 月至 2019年12月间住院的癌性疼痛患者2 785例，现对其中合并肺部感染的患者109例(3.7%)报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选择陆军(第三)军医大学第二附属医院于2016年1月至2019年12月期间住院治疗的癌性疼痛患者其中合并肺部感染者109例临床资料进行纳入分析；109例癌性疼痛合并肺部感染患者中，肺癌患者53例，食管癌患者8例，多发性骨髓瘤患者6例，直肠癌、纵膈神经内分泌癌各4例，子宫颈癌、壶腹部腺癌及胃癌各3例，全身多处转移性癌、肾癌、肝癌、盆腔癌、鼻咽癌、弥漫大B细胞淋巴癌及乳腺癌各2例，软腭癌、腹膜癌、扁桃体癌、膀胱癌、胆囊癌、卵巢癌、急性髓系白血病、乙状结肠癌、前列腺癌、睾丸癌及甲状腺癌各1例。109例中，男性83例(76.1%)，女26例(23.9%)，年龄30～78岁，平均年龄为(56.9±15.6) 岁。109例患者中，出现呼吸系统症状主要表现为咳嗽、咳痰、发热、气促及胸部隐痛等。

二、诊断标准

CP诊断标准：(1)符合国际抗癌联盟 (UICC) 的肿瘤诊断标准，经过病理学和/或细胞学诊断、影像学结合特异性肿标记诊断为恶性肿瘤的患者；(2)伴有疼痛的患者，直接由肿瘤发展侵犯引起的疼痛、肿瘤转移累及骨骼等组织所致的患者；以及抗肿瘤治疗相关性疼痛如手术、放射治疗、创伤性检查操作；以及细胞毒化疗药物治疗后产生疼痛的患者。非肿瘤因素所致疼痛的患者不列为观察对象[4-6]。肺部感染诊断标准参照《内科学》第三版[7]。

三、观察指标

109例癌性疼痛合并肺部感染患者全部进行了胸部X线平片和/或胸部 CT、腹部超声和/或CT等影像学检查，血常规、血脂、血糖、肾功能、血清电解质、肝功能、降钙素原、C-反应蛋白等检验，部分患者进行了免疫球蛋白、动脉血气分析及乳酸检测，115例癌性疼痛合并肺部感染患者均进行了密切观察患者病情变化并记录了体温、脉搏、心率、呼吸、血压等生命体征的监测。

四、治疗措施

109例癌性疼痛合并肺部感染患者住院期间均卧床休息，给予镇痛、调整并增加患者免疫功能，行营养支持并积极治疗原发病等综合治疗。合并肺部感染者如伴有发热、咳嗽、咳痰、胸痛者，一旦出现以上症状且经相关检查、检验等措施确诊者，需积极应用广谱抗生素给予抗感染治疗，特别是经超声或X线检查确诊有胸水及有多重耐药菌感染的患者，需根据药敏实验结果进行针对性的抗感染治疗，同时根据患者临床表现给予镇咳、祛痰等对症支持治疗。

五、统计学方法

结 果

一、临床检测结果

中度疼痛46例(42.2%)，重度疼痛63例(57.8%)，发生低蛋白血症(白蛋白<35 g/L)者71例(61.7%)，低钠血症者(<135 mmol/L)43例(37.4%)；贫血者(血红蛋白<90 g/L)40例(34.8%)；降钙素原异常者(<0.25 ng/ml)32例(27.8%)。109例癌性疼痛合并肺部感染的患者经过抗感染、镇痛、营养支持等综合治疗及精心护理等措施后，其中110例肺部感染获得控制好转，疼痛得到控制或减轻，另外5例患者因肺部感染，病情进一步恶化导致死亡。

二、肺部CT影像结果

109例癌性疼痛合并肺部感染者胸部 CT检查结果，见表1。

表1 109例癌痛合并肺部感染者胸部CT影像结果

讨 论

疼痛是恶性肿瘤最常见的症状之一，也是患者最恐惧的症状。恶性肿瘤患者常并发肺部感染，不仅可加重患者的病情，延长住院时间，而且加重患者经济负担，严重者导致患者死亡。我国是肺癌发病率和病死率最高的恶性肿瘤[8]，有学者的报道指出，老年肺癌住院患者直接或间接死于肺部感染的比例为68.18%[9]。肺癌因长期住院接受放射治疗、化学治疗、手术等侵入性治疗等而并发医院感染，预后差。住院时间长，疾病负担重。肺癌并发肺部感染常见原因有抗肿瘤治疗，尤其化疗≥2次以上，使用免疫抑制剂、预防性使用抗菌药物及侵入性操作。癌症患者常伴有共病或称伴发疾病，如慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病、肾功能不全、营养不良、低蛋白血症及骨髓抑制等因素[10]。

癌性疼痛得不到有效治疗是极其严重而又易被忽视的问题，癌痛不能得到充分治疗的现象也非常普遍[11]。据统计，老年患者癌性疼痛发病率高，而且癌性疼痛患者中80%以上是严重疼痛[12]。发生癌性疼痛的原因多种多样，包括诊断过程中发生的疼痛、肿瘤直接导致的疼痛、肿瘤治疗过程中产生的疼痛[13]。诊疗中产生的疼痛主要在于有创性的检查，如各种穿刺、侵入性检查等。肿瘤的直接作用在于局部压力增大，使邻近组织(如神经组织)受压；同时内脏器官损伤、肿瘤细胞和免疫细胞释放的炎症细胞因子和继发的外周神经敏化均会产生疼痛[14]，在治疗过程中，手术导致的急慢性疼痛和放化疗产生的组织损伤，如周围神经病变、组织坏死等，均可引起或加重疼痛。癌性疼痛中，神经病变引起的疼痛高达40%[15]，属于神经病理性疼痛。神经病理性疼痛治疗非常顽固，常需多模式的镇痛方案。它的病理机制主要是癌症导致中枢及外周神经系统的敏化导致的。在脊髓神经元，钙离子或钙调蛋白依赖的蛋白激酶Ⅱ和环磷腺苷效应元结合蛋白通过趋化因子受体增加CP的敏感性[16]。外周传入感受器对伤害性刺激的敏感性增加，经脊髓上行传入大脑，从而识别疼痛及疼痛引起的情感改变。同时，脊髓神经胶质细胞通过释放致痛物质导致背角神经元的疼痛敏化。新近研究显示促分裂素原活化蛋白激酶可能与癌性疼痛的中枢敏化相关[17]。除此之外，癌症引发的骨溶解也是导致疼痛的一个重要原因。肿瘤相关T细胞、肿瘤细胞、成骨细胞的受体活化因子配体的释放，激活破骨细胞前体细胞表面受体，刺激破骨细胞的增殖和活化.破骨细胞活性增加，增加骨质破坏。而骨质破坏程度与疼痛程度密切相关[18]。

随着医学科学的不断进步,研究发现癌症疼痛可以产生一系列的病理生理改变严重者可引发肺部感染。疼痛对患者产生影响 ,使心率加快、呼吸急促、血压升高；精神烦燥、焦虑抑郁等,从而影响消化系统功能以及体力的恢复，活动量减少，降低机体抵抗力，诱发感染。疼痛对内分泌、激素水平产生影响,导致水钠潴留，抗利尿激素及醛固酮分泌增加，肾上腺分泌增加，出现高血糖，本组患者发生低钠血症(<135 mmol/L)者43例(39.4%)，高血糖(>6.1 mmol/L)者8例(7.3%)。 疼痛引起胸、腹肌肉反射性收缩,使肺泡通气量、潮气量、功能残气量、死腔量等下降，发生肺泡萎缩、低氧血症等,导致组织乏氧[19]。慢性支气管炎使气道上皮细胞变性、坏死、纤毛运动功能减弱、纤毛脱落，支气管黏膜净化功能下降，支气管腺体黏液分泌物增多，形成痰液淤积，细菌大量繁殖，最终导致或加重肺部感染。同时疼痛还可以使咳嗽感低,排痰不畅,肺不张和继发肺部感染，加重低氧，甚至发生脓毒血症引起严重后果。从而影响到癌性疼痛的规范化治疗及预后。

欧洲姑息治疗专家学会共识建议将疼痛强度作为评估癌痛指导预后的核心指标，癌痛患者镇痛管理应遵循333原则，即患者疼痛应不超过3分，24小时临时镇痛解救药不超过3次，24小时爆发痛不超过3次。本文结果发现，中重度癌性疼痛患者并发肺部感染的几率高，中度疼痛49例(44.9%)，重度疼痛65例(59.6%)。因此，应对癌性疼痛患者进行充分的镇痛治疗。此外，如果疼痛不加以控制 ,患者活动受限、食欲不振、营养摄入减少 ，导致机体营养状况不佳，加之癌性疼痛是一种慢性疾病，机体长期受到消耗，易发生低蛋白血症，本文109例中发生低蛋白血症(<35 g/L)者71例(65.1%)，机体免疫力进一步降低，当合并有肺部感染时，机体处于高分解代谢状态，从而加重了低蛋白血症程度，造成恶性循环。感染性并发症不仅增加原发病治疗的难度，而且严重影响患者的预后。

综上所述，肺癌患者容易并发肺部感染，癌性疼痛增加患者肺部感染发生率，癌性疼痛应该得到规范有效的控制，以期提高其生活质量，尽量延长患者生存时间。