ETV与VPS治疗86例梗阻性脑积水患者的对比研究①

程安林，李鸿雁

(济源市中医院神经外科，河南 济源 454650)

梗阻性脑积水为神经外科多发疾病类型，主要为脑脊液循环通路阻塞，造成吸收障碍，即脑室系统无法充分和蛛网膜下腔相通，发生梗阻部位以上脑室系统增大，可造成颅内脑脊液聚集过度，致使患者脑室进一步扩大、颅内压持续增高，并引发脑实质萎缩，以致患者出现一系列体征与症状[1]。外科手术为梗阻性脑积水重要治疗措施，治疗目标在于消除脑脊液循环梗阻病因，或构建新的脑脊液循环通道，而针对导水管狭窄及闭塞、三脑室后、中脑导水管周边病变，由于其位置较深，手术消除梗阻风险较低，因此疾病治疗多以构建新的脑脊液循环通路为主，其中传统脑室腹腔分流术(VPS)应用较早，操作技术成熟，疗效显著，但术后颅内出血、感染、分流管堵塞等发生风险较高。近些年，神经内镜下第三脑室底造瘘术(ETV)在梗阻性脑积水中应用价值得到重视，其可对脑脊液循环通道予以重建，以此加速脑脊液吸收，且经内镜辅助属微侵袭神经外科手术方式，安全性较高[2]。本研究选取我院梗阻性脑积水患者86例，探讨VPS及ETV应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016-09～2018-05梗阻性脑积水患者86例，根据治疗方案分别VPS组(n=43)及ETV组(n=43)。VPS组男22例，女21例；年龄9～63岁，平均(36.09±12.91)岁。ETV组男24例，女19例；年龄7～66岁，平均(35.92±13.08)岁。两组年龄、性别等均衡可比(P>0.05)，且本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 选取标准

纳入标准：(1)具备手术指征；(2)经临床证实为梗阻性脑积水；(3)患者家属知晓本研究，签署同意书；(4)伴有不同程度头颅前卤异常增大、智力发育落后、行走不稳、视力障碍、呕吐恶心、头痛等表现。排除标准：(1)合并肾肝心等脏器功能重度障碍者；(2)合并凝血功能障碍者；(3)合并全身性重度感染性疾病者；(4)合并其他脑部疾病者。

1.3 方法

1.3.1 ETV组：采取ETV治疗，平卧位，全身麻醉，垫高头部约15°，右侧冠状缝前2.5cm及中线旁约2cm作穿刺点，作约3cm直切口，头皮切开，活动出血电凝处理，经乳突牵开器牵开，显露颅骨，钻孔，骨质咬开，骨窗直径扩大至1.5cm左右，双极电灼呈“十”字剖开硬膜，经脑皮质以多通道内镜实施穿刺，逐渐进入约5cm，至侧脑室，沿室间孔到第三脑室，第三脑室底双侧乳头体和漏斗间薄膜无血管区域，实施锐性分离造瘘，瘘口周边毛刺及活动性出血电灼处理，内镜送至脚间池，明确瘘口畅通情况，无出血后撤出内镜，闭合各层。

1.3.2 VPS组：采取VPS治疗，平卧位，全身麻醉，垫高右肩，左转头部约30°，穿刺位置同ETV组，剑突下作长6 cm切口，沿切口剖开额部皮肤与皮下组织至骨膜，切口经乳突牵开器牵开，钻孔，电凝、剖开硬膜，实施侧脑室额角穿刺，有脑脊液流出后测定颅内压，夹闭引流管，选取适当压力分流管，于腹部剖开皮肤及皮下组织，腹白线与腹膜剖开，自头部切口经皮下作隧道(至腹部切口)，分流管导至腹腔，连接分流管腹腔近端和头端，腹腔远端流出脑脊液后，腹腔端置入腹腔，使其游离，闭合头皮及腹部切口。

1.4 观察指标

(1)统计两组围术期情况，包括手术时长、住院费用、住院时长。(2)统计两组并发症发生率，包括脑脊液漏、颅内出血、癫痫、颅内感染、硬膜下积液、造瘘口或分流管堵塞。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围术期情况

ETV组手术时长(70.14±25.18)min、住院时长(15.18±4.02)d短于VPS组[(97.29±30.44)min、(18.17±5.81)d]，住院费用(34343.14±11086.12)元少于VPS组(48933.36±13540.78)元(t1=4.507，t2=2.775，t3=5.467，P<0.05)。

2.2 并发症

ETV组并发症发生率13.95%低于VPS组32.56%(P<0.05)。见表1。

表1 两组并发症发生率比较[n=43，n(%)]

3 讨论

梗阻性脑积水为脑积水多发类型，疾病致病因素较复杂，且临床治疗方式多样，其治疗原则在于脑脊液分流、消除脑室梗阻病因、促使机体水分排出、减少脑脊液分泌等[3,4]。VPS为梗阻性脑积水传统治疗措施，操作简单，疗效显著，在疾病治疗中发挥了重要作用，但并发症发生风险较高，若分流管位置不佳则需多次实施手术进行调整，而于机体中置入分流管还易增加感染发生风险，且若分流管压力和脑脊液压力不协调可造成分流过度或分流不足等，影响预后[5,6]。同时，VPS术中，若脑室穿刺不当或定位不准确，则需多次穿刺，不仅会加剧患者痛苦感，且可极大程度增加脑室内出血等并发症发生风险。近些年，随神经内镜技术日趋成熟，ETV术式在梗阻性脑积水外科治疗中得到推广应用，该术式无需应用分流管，可避免发生分流管所致并发症，具有一定安全性[7,8]。同时，ETV可重建脑脊液脑室及蛛网膜下腔通路，其较贴近机体生理状态，可最大程度降低分流过度发生风险，以此避免硬膜下积液及慢性硬膜下血肿发生。此外，ETV术式切口较小，术后恢复较快，利于减少住院费用，降低患者及家庭经济负担，且经神经内镜辅助实施操作，可为术者提供清晰术野，避免盲目操作所致误伤[9，10]。本研究结果显示，分别采取VPS及ETV对梗阻性脑积水患者予以治疗后发现，ETV组围术期情况优于VPS，且并发症发生率低于对照组(P<0.05)，表明相较于VPS，ETV不仅在缩短梗阻性脑积水手术治疗时间及术后康复用时方面更具显著优势，还利于减少医疗费用，最大程度避免对患者家庭造成巨大经济负担，并能减少术后并发症发生，保证手术治疗安全性，对疾病良好转归具有一定积极意义。分析其原因主要在于：ETV术式仅需钻直径为10mm的一个骨孔便能置入窥镜实施颅内操作，手术于直视下进行，可清晰辨别颅内神经、血管与窥镜所至位置，避免操作盲目性，提升手术治疗安全性，且脑脊液经造瘘孔进入正常生理性循环吸收过程，而非将脑脊液引至颅外，可避免影响其生理循环。此外，采取ETV手术对梗阻性脑积水患者实施治疗时，应垫高枕部，骨孔位置应尽量确保孟氏孔、穿刺点、三脑室底造瘘口三点呈一条直线，从而降低内镜操作难度，并最大程度减少下丘脑损伤，且造瘘时应尽量保证手法轻柔，防止损伤大脑后动脉及基底动脉。

综上所述，采取ETV治疗梗阻性脑积水效果优于VPS，可缩短手术及住院时长，减少住院费用，并可降低并发症发生风险。