小儿脑积水脑室-腹腔分流术中腹腔端置管方法分析

朱 江 贾 琦 荣卫江 梅 虎 宋思凯 赵博熙

目前，小儿脑积水主要采用侧脑室-腹腔分流术治疗，其分流管腹腔端的放置，多采用传统的小切口开腹手术完成。随着微创外科的发展，腹腔镜辅助腹腔端置管越来越多，凭借开阔视野和可控调节的优势，腹腔端的并发症发生率显著降低。但是，借助腹腔镜完成的手术，其更加简捷和安全有效的置管方法仍是需进一步探讨。本文探讨小儿脑积水脑室-腹腔分流术中腹腔端置管方法及其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015 年1 月至2020 年6月接受腹腔镜辅助侧脑室-腹腔分流术的85例小儿脑积水的临床资料。根据腹腔端置管方法分为三组：开腹组（35 例）、腹腔镜+盆腔组（22 例）和腹腔镜+膈下组（28 例）。三组基线资料无统计学差异（

P

＞0.05；表1）。

表1 三组病例的基线资料

组别开腹组腹腔镜+盆腔组腹腔镜+膈下组例数（例）35 22 28性别（例）男21 14 15病因（例）女14 8 13年龄（岁）5.91±1.50 5.68±1.46 6.25±1.67先天性畸形6/35 3/22 4/28新生儿产伤24/35 16/22 19/28脑膜炎3/35 1/22 4/28颅内肿瘤2/35 2/22 1/28

1.2 手术方法 所有患儿均接受脑室-腹腔分流术。

1.2.1 开腹组 接受小切口开腹手术放置腹腔端分流管。

1.2.2 腹腔镜+盆腔组 分流管腹腔端穿过肝镰状韧带沿右结肠旁沟置入右侧盆腔，钩针缝合2～3 针将分流管固定于右侧结肠旁沟的侧腹壁上（不做牢固固定，分流管可在结内活动），右肝膈下常规留置15～20 cm可活动调节的分流管。

1.2.3 腹腔镜+膈下组 分流管腹腔端置于右侧膈下和肝脏膈面之间的间隙处，钩针围绕肝圆韧带缝合3针将分流管固定于前腹壁上（不做牢固固定，分流管可在结内活动），左肝膈下常规留置15～20 cm 可活动调节的分流管。见图1。

1.3 随访方法 术后随访36 个月，对比分析三组的手术时间、手术出血、肛门排气时间、住院时间、术后1周临床缓解率、术后1周颅脑CT缓解率，以及术后长期并发症发生率（导管梗阻、导管断裂、肠穿孔、膀胱穿孔、腹腔脓肿、腹腔包裹性积液、肠梗阻、感染性腹膜炎）和并发症重返手术率。手术出血=术后纱布称重-术前纱布称重。颅脑CT缓解率，指脑积水CT改善程度＞10%。腹腔脓肿或包裹性积液，指需要手术或穿刺介入的脓肿或积液。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件分析；计量资料以±

s

表示，采用单因素方差分析和

t

检验；计数资料采用

χ

检验；

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术效果的比较 三组手术出血、肛门排气时间、住院时间、术后1周临床缓解率、术后1周颅脑CT缓解率均无显著差异（

P

＞0.05；表2）。腹腔镜+盆腔组手术时间较开腹组和腹腔镜+膈下组显著缩短（

P

＜0.05；表2），而开腹组和腹腔镜+膈下组之间无统计学差异（

P

＞0.05；表2）。

表2 三组手术效果的比较

注：与腹腔镜+盆腔组相应值比，*＜0.05

组别开腹组腹腔镜+盆腔组腹腔镜+膈下组例数（例）35 22 28手术时间（min）48.43±4.66*62.95±6.67 51.25±5.71*手术出血（ml）4.88±1.44 4.51±1.12 4.79±1.17肛门排气时间（d）1.11±0.32 1.09±0.29 1.11±0.31住院时间（d）8.69±0.80 8.32±0.72 8.32±0.67术后1周临床缓解（例）28（80.00%）17（77.27%）24（85.71%）术后1周颅脑CT缓解（例）31（88.57%）19（86.36%）26（92.86%）

2.2 三组术后并发症的比较 开腹组术后发生导管梗阻4例、肠穿孔1例、腹腔包裹性积液4例、肠梗阻2 例，再次手术6 例。腹腔镜+盆腔组术后发生导管梗阻1例、导管断裂1例、肠穿孔1例、膀胱穿孔1例、腹腔脓肿1 例、腹腔包裹性积液2 例，再次手术4例。腹腔镜+膈下组术后发生腹腔包裹性积液1例。

腹腔镜+膈下组术后并发症发生率（3.6%，1/28）明显低于开腹组（31.4%，11/35；

P

＜0.05）和腹腔镜+盆腔组（31.8%，7/22；

P

＜0.05），而开腹组和腹腔镜+盆腔组之间无统计学差异（

P

＞0.05）。腹腔镜+膈下组再次手术率（0%）明显低于开腹组（17.1%，6/35；

P

＜0.05）和腹腔镜+盆腔组（18.2%，4/22；

P

＜0.05），而开腹组和腹腔镜+盆腔组之间无统计学差异（

P

＞0.05）。

3 讨论

侧脑室-腹腔分流术是目前小儿脑积水的主要治疗方式，早期小切口开腹手术放置分流管，通常将分流管末端放入右侧隔下-肝膈间隙或下腹部-腹盆腔内，除开腹手术的相关并发症外，由于视野局限性导致分流管的放置位置不能准确定位，容易发生分流管异位，又可能进一步引起分流管堵塞，还可能与消化道等腹腔脏器产生摩擦、旋绕、硬损伤，导致肠破裂、肠梗阻等腹腔严重并发症。

我们采用改良腹腔镜辅助脑室-盆腔分流术和腹腔镜辅助脑室-膈下分流术放置腹腔分流管，并与小切口开腹脑室-腹腔分流术进行比较，结果显示，两种腹腔镜辅助腹腔端置管方法，除腹部切口不同于小切口开腹手术以外，并没有明显增加其他的手术创伤，而且仅将分流管经上腹部腹壁穿入腹腔，较为简便。因腹腔镜辅助脑室-盆腔分流术，仅取左中腹单孔辅助操作，并且沿右结肠旁沟将分流管置入盆腔并侧腹壁钩针固定的操作相对较为困难，因此手术时间的较小切口开腹手术和腹腔镜辅助的脑室-膈下分流术明显延长。另外，腹腔镜辅助脑室-膈下分流术后并发症发生率（3.6%，1/28）明显低于开腹手术（31.4%，11/35；

P

＜0.05）和腹腔镜辅助脑室-盆腔分流术（31.8%，7/22；

P

＜0.05）；腹腔镜辅助脑室-膈下分流术再次手术率（0%）明显低于开腹手术（17.1%，6/35；

P

＜0.05）和腹腔镜辅助脑室-盆腔分流术（18.2%，4/22；

P

＜0.05）。

本文4例（11.4%）小切口开腹的脑室-腹腔分流术后23～35 个月间发生腹腔端分流管梗阻，均因颅内压增高行二次手术更换分流管，术中证实除1 例因感染引起脑脊液性状改变发生分流管梗阻，其余3例均为异位的分流管大网膜包裹引起梗阻。而本文腹腔镜辅助的分流管放置方法，因分流管不易发生异位且末端存在自然腔隙，分流管梗阻发生率明显降低。小切口开腹的脑室-腹腔分流术因分流管容易异位并和小肠产生摩擦、旋绕、硬损伤，1 例术后31个月分流管末端穿破空肠远端发生肠穿孔行手术治疗；2 例发生肠梗阻，其中1 例术后24～34 个月反复发生不全性肠梗阻，症状轻，分流管通畅，保守治疗可缓解，分析原因可能为引流液引起的肠间隙感染和继发粘连导致，另1 例术后29 个月发生完全性肠梗阻并手术治疗，证实分流管旋绕小肠引起内疝所致。腹腔镜辅助的脑室-盆腔分流术，虽然术后分流管梗阻少见，但因分流管末端放置于盆腔且位置相对固定，周围肠管存在长期固定的摩擦和硬损伤，较小切口开腹的脑室-腹腔分流术后并发症并未减少，并且可能更加严重，1例术后34个月发生直肠中上段穿孔，并且分流管断流由肛门拉出，行手术治疗；1 例术后31 个月因血尿住院，CT 证实分流管末端穿透膀胱行手术治疗；另外有2例（9.09%）发生盆腔包裹性积液，其中1 例术后29 个月因感染形成盆腔脓肿行手术治疗。

改良的腹腔镜辅助脑室-膈下分流术具有以下优点：①上腹腔空间开阔，降低了手术操作难度，节省了手术时间；②右膈下-肝膈间隙存在较大的自然腔隙，管路固定于上腹腔前腹壁不受消化道和网膜的影响；③腹腔内留置的分流管长度明显减少，且基本位于左肝膈面，一定程度上减少了腹腔端分流管异位和引流液感染的机会，因此，术后长期并发症明显减少，除1 例术后31 个月因有呃逆症状就诊，CT证实为右膈下包裹性积液行穿刺引流治疗外，36 个月的随访未发生其他并发症。

总之，小儿脑积水脑室-腹腔分流术中腹腔端置管时，应用腹腔镜辅助膈下置管，简捷、安全、可行。