视频自我评估在规培医师显微手术自信心和感知能力培养中的作用

吴昌凡，李珊珊，余 燕，曹 笑，徐宏光

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 1.眼科；2.脊柱外科，安徽 芜湖 241001)

能力和信心是外科医生的基本素质，能力指的是外科医生所需技术和技能的掌握，而信心指的是外科医生相信自己拥有并能够执行这些技能的信念[1]。眼科显微手术操作同样需要术者具有足够熟练的技术能力以及充分的信心水平。现有大量方法(模拟训练、wet-labs等)通过微创手术的虚拟现实模拟环境来训练显微手术技能，以便让学员更好地在现实世界进行操作[2-3]。但目前探讨眼科规培医师显微手术信心水平的训练方法和评价体系的研究并不多。视频教学是住院医师临床技能培训的主要手段之一，被运用在众多科室中，尤其在外科手术操作技能方面[4-5]。视频教学可分为视频学习和视频评估两类。视频评估多被用在对学员操作表现的判断，以及对学员的一种反馈手段。这种视频评估学习模式是否能提高自信心水平的研究未见报道。本研究利用眼科显微手术视频，通过规培医师自我评估的教学方法，来比较学员学习前后对翼状胬肉切除联合结膜瓣移植术中基本显微技术的感知和自信能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取弋矶山医院眼科进行专业硕士培养以及规范化培训学员23人为研究对象， 视频评估学习时间选在学员入科6个月后进行，所有参加学员在医院系统培训体系已经经过模拟手术操作以及动物实验等培训后,对显微手术有一定认知的基础上进行。低年资学员(PGY≤2年)包括1年级学员6人，2年级4人；高年资学员(PGY>2年)包括 3年级及以上13人。

1.2 视频和评估表 视频录像在手术室眼科显微镜下拍摄，手术操作由指导教师和规培医师共同完成，以增加评估者对细节的感知能力。录像给予一定的剪接，保留需要评估的每一步骤从起始到完成，整个视频时长约14 min。评估者被要求独立评估录像，并根据眼科手术技能评估表评分系统对视频中显微手术技能进行评分。采用的评估表[6-7]依据国际通用的眼科显微手术结构评分表(包含斜视手术和白内障手术等评价)作简单删减，保留外眼手术显微技能，主要包括显微镜下结膜浸润麻醉、结膜切口和分离、胬肉和角膜分离与切除、移植结膜瓣取材和结膜瓣缝合共5项显微技术，代表显微镜下最基本的操作技能。按李克特评分设定1～5分的基础上，1分为新手,5分为专家(见表1)。

表1 基于视频中翼状胬肉切除联合结膜瓣移植术的显微技术评分标准

1.3 评估实施 在对视频评估之前，参与者完成对自身显微手术能力的自我评价，采用的是同一评价表格进行调查。1周后，给学员提供视频录像，视频评估过程中，不允许快进，但可以反复回放，完成对细节的评估。当学员完成视频评估后，被要求再次完成对自己显微手术技能的预测评估，并同时完成一份对视频评估教学模式的调查问卷。基于相同的评分体系，邀请5位高年资带教老师进一步评估，观察带教老师和学员对显微手术技能的感知差异。

2 结果

2.1 23名规培医师视频评估前后自信心比较 5项显微技能总得分提高，在胬肉角膜分离、结膜瓣制作以及结膜缝合技术的自我评价高于评估前自信心水平。见表2。

2.2 不同年资间学员评估前后自信心水平比较 低年资规培医师自信心水平总得分提高，高年资规培医师差异无统计学意义。在低年资学员中，除浸润麻醉技术外，胬肉结膜分离、胬肉角膜分离和结膜瓣制作的自我评价高于针对视频评估前显微手术评估评分；而在高年资学员中，所评估的5项技术差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 规培医师与带教老师对视频临床技能感知比较 规培医师对显微技术自我评估总分与指导老师的综合评估总分差异无统计学意义(P>0.05)，但规培医师在结膜瓣制作上自我评估得分低于指导老师评估得分(P<0.05)，其他4项显微技术评估得分两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 规培医师在视频自我评估前后自信心水平的比较

表3 不同年资间规陪医师在视频评估前后自信心水平比较

表4 规培医师与指导教师在对视频中显微技术的感知

2.4 规培医师对视频评估教学方法评价 学员对视频评估教学模式主观感受的问卷调查结果显示， 认为能提高显微手术技能自信心水平和操作积极主动性为100.0%，对能提高显微手术操作技能及学习效率、增加学习兴趣持赞同态度为91.30%。见表5。

表5 规培医师对采用视频自我评估教学模式进行显微手术自信心水平培训的评价[n(%)]

3 讨论

视频自我评估是学习者通过对视频中呈现手术操作技术的自我学习和自我反思的一种学习方法，强调以学习者为中心，可增强学习者的临床技能和自信心。本研究表明，基于翼状胬肉切除联合结膜瓣移植术视频评估教学方法对于低年级的规培医师在提高显微手术基本技能的自信心上有一定效果，尤其是在胬肉和角膜分离以及结膜瓣的制作等方面；但高年资规培医师自信心水平未见明显提升。

自信心会影响个人承担任务的意愿，在住院医师临床技能培训的同时,自信心的培养也逐渐被各学科重视。Nakazato等[8]对一年级普外科住院医师通过一天集中训练营的方式，为住院医生提供内窥镜检查、腹腔镜检查和腹部检查的学习机会，增强了住院医生的信心，同时提高一些基本的外科技能。 Hossino等[9]观察26名住院医生使用高仿真儿科模拟器的训练后，在新生儿重症监护能力自信心水平上有明显的增加,尤其在治疗和监管新生儿呼吸暂停的能力以及放置脐静脉导管的能力上。本研究通过视频自我评估,发现规培医师在翼状胬肉手术中的显微手术技能自信心水平出现类似的提高。不同的是,我们的结果显示,并不是所有评估表中的显微技能自信心水平都有提高。只有相对复杂的显微技能，经过该教学方法其自信心才有提高，这也要求我们对学员基本的技能培训要进一步提早,从而有利于规培医师的自信心早日增强。

自信心水平提高在不同年资之间存在差异,大多研究显示在低年资住院医师中获得明显提高。Gilmer等[10]在关节镜训练课程中，发现1年级的研究生在经过课程训练后，镜下打结的信心提升较二年级研究生明显。 Montgomery等[11]在三维打印(3Dp)骨折模型改善骨科培训生自信心的研究中发现，这种效果随着实习年资的增高而减弱。我们的数据也得到相同的结论,显示低年资住院医师在对术中基本手术技能操作的自信心得到提高，而在高年资学员并没有看到明显提升。高年资医师信心增加不明显，是因为本次视频评估课程主要是针对基础显微手术技能，对于高年资医师来说已经拥有这类技能。但我们相信只要显微技能具有适当的相对复杂性，这种教学方法将对所有级别的住院医师都有价值，这也提示对规培医师的培训要进行差异化的教学。

视频自我评估的能力是对视频中技术的一种感知能力，并不是与生俱来的，需要不断的训练和良好的反馈，这种能力在初学者和带教老师之间存在一定的差距。Hu等[12]对初学者进行一个关于缝合和打结等5项外科操作技能的视频自我评估和指导教师评估，发现学员的自我评价得分显著高于教师的评估。我们的研究中没有看到明显的认知上差异，可能源于采用的评估视频来自于指导教师完成的手术显微技能，接近于评分标准，而Hu等的研究中视频是学员自己训练的视频。本研究利用视频进行自我评估的教学模式被大多数规培医师接受和欢迎，但仍有一定的局限性:①本研究目的是对规培医师掌握显微基本技能的自信心加以评估，没有关注实际操作能力，应进一步观察这种信心的提高与自身能力提高是否一致。②翼状胬肉手术视频并不能完全覆盖眼科显微手术技能，尤其是内眼手术。③本研究选择的视频并非是标准示教视频。但类似的研究显示对高年资住院医师而言,尽管观看未编辑的视频,也能得出较高的评分间一致性[13]。④本研究在评估学习过程中，不能现场监控质量，可能存在不诚实的评估，这需要学员个人的积极性和主动性。

自我视频评估教学模式的训练显示了规培医师对完成眼科相关显微手术的技能信心得到增加，特别是在低年资的受训人员中。现行住院医师培训期间接触真实世界中手术操作的机会越来越少，而优化加速微型课程将是外科教育工作者面临的持续挑战。在这种情况下，视频自我评估更加注重“以学生为中心”的理念，是一种有价值的工具，值得在各种情况下进一步研究。