帕瑞昔布钠超前镇痛对颈椎患者术后耐管反应及痛觉敏化的影响

张槐根，张学康，张旭婷，陆细根

(1.南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006； 2.南昌市新建区人民医院麻醉科，南昌 330100)

颈椎手术后，由于手术麻醉原因容易引起神经水肿、呼吸肌麻痹及呼吸道梗阻等，从而导致缺氧和CO2蓄积，甚至窒息死亡，术后常保留气管导管。留置气管导管期间，控制疼痛、抑制炎症、提高气管耐受、缓解躁动及焦虑至关重要，帕瑞昔布钠具有消炎镇痛及控制痛觉敏化特性，本研究观察帕瑞昔布钠超前镇痛对颈椎患者术后耐管反应及痛觉敏化的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年8月至2019年6月南昌大学第一附属医院收治的择期行颈椎手术且要求术后保留气管导管12 h以上患者60例，男38例，女22例；年龄18～65岁，ASAⅠ—Ⅱ级，既往无心肺疾病史，术前肝肾功能、凝血功能正常，无药物过敏史、无溃疡史、无慢性疼痛病史，术前1周未服用过麻醉性镇痛药物或非甾体类抗炎药。将60例患者按随机数字表法分为3组：超前镇痛组(A组)、镇痛组(B组)和对照组(C组)，每组20例。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

麻醉诱导：咪达唑仑0.05～0.10 mg·kg-1、舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1、罗库溴铵0.8～1.0 mg·kg-1、丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1，所有患者均一次气管插管成功。麻醉维持：全凭静脉麻醉维持，丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1、阿曲库铵5～10 μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1持续输注。术中根据脑电双频指数(BIS)及循环情况调整麻醉药量，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。A组麻醉诱导前静脉滴注帕瑞昔布钠(辉瑞制药有限公司，批号：CM6006)40 mg(溶于2 mL生理盐水)，术毕缝皮时给予2 mL生理盐水；B组诱导前静脉滴注2 mL生理盐水，术毕缝皮时给予帕瑞昔布钠40 mg(溶于2 mL生理盐水)；C组诱导前、术毕缝皮时均予生理盐水2 mL。所有患者术后带管入复苏室苏醒，带管时间至少12 h。3组患者术后均行静脉自控镇痛(PCIA)，配方为：舒芬太尼0.1 mg+生理盐水至100 mL，镇痛泵(PCA)按压剂量：2 mL·次-1，间隔30 min。患者根据镇痛效果自控镇痛。

1.3 监测指标

采用多功能监护仪持续监测患者生命体征，并记录诱导用药前(T0)、苏醒时(T1)、术后6 h(T2)及12 h(T3)患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，记录患者12 h内PCA按压次数。

患者神志清楚，肌力完全恢复，呼之睁眼并能按指令完成动作作为完全苏醒条件。对患者T1、T2及T3时点耐管反应进行评价，耐管反应评定分级标准：0级为清醒时能耐受气管导管，对套囊放气和再充气刺激无呛咳和屏气等反应；1级为能耐受气管导管，气囊放气无反应，但再充气时有呛咳；2级为能耐受气管导管，但放气和再充气均呛咳；3级为不能耐受气管导管，未刺激即有呛咳反应，放气和再充气均引起剧烈呛咳反应。

于T0、T2及T3时点抽取患者静脉血2 mL，离心5 min(4000 r·min-1)后取上清液，于-70 ℃保存，由放射免疫法测定血浆中前列腺素E2(PGE2)及白介素-6(IL-6)水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

3组患者的年龄、性别、体重指数(BMI)、术前ASA分级、手术时间及术中麻醉药用量等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具可比性，见表1。

表1 3组一般资料比较

2.2 MAP、HR和SpO2比较

3组MAP、HR值T0时点比较差异均无统计学意义(P>0.05)，A组T1、T2、T3时点显著低于B组、C组(P<0.05)，B组与C组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；A组MAP、HR值各时点比较差异均无统计学意义(P>0.05)，B组、C组T1、T2、T3时点明显高于T0时点(P<0.05)。3组SPO2各时点组间组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组各时点MAP、HR和SpO2比较

2.3 PGE2和IL-6水平比较

3组PGE2和IL-6水平T0时点比较差异均无统计学意义(P>0.05)；A组T2、T3时点显著低于B组、C组，B组显著低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。3组PGE2和IL-6水平T0时点显著低于T2、T3时点(P<0.05)，且A组、B组IL-6水平T2时点显著低于T3时点(P<0.05)。见表3。

表3 3组各时点PGE2和IL-6水平比较

表3 3组各时点PGE2和IL-6水平比较

组别nPGE2IL-6T0T2T3T0T2T3A组2022.53±2.89△43.08±4.59#*40.69±4.92#*34.13±5.84△61.08±4.95#*65.78±4.47#*□B组2022.46±2.79△57.14±9.21#53.86±5.48#32.09±6.35△68.82±5.18#74.09±3.87#□C组2022.19±4.59△75.92±8.0375.57±5.1232.17±5.64△78.69±3.3481.27±3.48

#P<0.05与C组同时点比较；*P<0.05与B组同时点比较；△P<0.05与同组T2、T3时点比较；□P<0.05与同组T2时点比较。

2.4 耐管反应比较

T1时点，耐管反应级别A组显著低于B组、C组，B组显著低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；T2时点，耐管反应级别A组、B组显著低于C组(P<0.05)，A组、B组比较差异无统计学意义(P>0.05)；T3时点，3组耐管反应级别比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组各时点耐管反应比较 例

2.5 PCA按压次数比较

术后12 h PCA按压次数A组、B组、C组分别为(2.50±0.53)、(3.30±0.68)、(4.30±0.68)次，A组显著低于B组、C组，B组显著低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

颈椎手术时，由于术者的牵拉压迫、器械操作的震荡刺激及导管套囊充气压迫和摩擦等原因容易造成气管水肿，甚至坏死；同时术中对脊髓刺激也可使脊髓神经水肿和呼吸肌麻痹；加之有些手术为俯卧位，由于重力作用，容易造成喉头及气管水肿，咳痰无力，导致缺氧及CO2蓄积，甚至窒息死亡[1]。因此，此类患者术后气管导管不宜过早拔除，应保留至术后12 h以上。

超前镇痛是指在有害刺激作用前就给予镇痛药介入，减轻神经系统对这些刺激的敏感性，从而减轻疼痛[2]。帕瑞昔布钠作为第一个注射用的选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制药，能够阻断花生四烯酸转化为前列腺素(PGs)，从而降低外周和中枢神经系统中的PGs，发挥抗炎、镇痛和抗痛觉敏化作用，常用于超前镇痛[3-4]。PGE2是主要的促炎性前列腺素之一，产生于组织损伤及炎症发生时，在炎症的发生及痛觉敏化中发挥重要作用[5-6]。IL-6是主要的促炎性细胞因子，在手术及创伤刺激下大量生产并迅速进入循环。循环内的PGE2和IL-6水平与患者炎症及疼痛程度相关[7]。

本研究观察了帕瑞昔布钠超前镇痛对颈椎患者术后耐管反应及痛觉敏化的影响，结果显示，苏醒时、术后6 h和术后12 h MAP和HR，A组明显低于B组和C组，并且，A组MAP和HR在各时间点无剧烈改变，而B组和C组在苏醒时、术后6 h和术后12 h均高于术前水平。3组患者血清PGE2和IL-6水平在术后6 h和术后12 h，A组

综上所述，帕瑞昔布钠可减轻颈椎手术后带管的应激反应，提高气管耐受，抑制痛觉敏化，超前镇痛效果更好。