双气囊小肠镜在小肠异物取出中的临床价值

小肠异物以胶囊内镜滞留为主，胶囊内镜摄入体内大多数72 h后排出体外，胶囊内镜停留体内超过14 d则称为胶囊滞留[1]。随着胶囊内镜的普及，胶囊内镜滞留的病例数也相应增加，目前外科手术仍然是很多医院首选的方式，这可能与小肠镜操作费时并具有一定技术难度导致其未广泛普及有关。在有经验的小肠镜中心，胶囊内镜及其他小肠异物通常首选通过小肠镜尝试取出，外科手术作为补充手段，国内外已有一些报道证实了小肠镜治疗小肠异物（尤其是胶囊内镜）的安全有效性[2-6]，小肠异物经小肠镜取出情况文献中亦有描述（样本量较小）[4-6]，席筱厚等[7]报道1例小肠柿石经双气囊小肠镜成功取出；李文杰等[8]报道1例回肠远端巨大粪石嵌顿，在经肛小肠镜下予网篮及圈套器碎石后反复拖拽到升结肠；Nakamura 等[9]报道22例小肠异物（12例胶囊内镜，3例义齿，3例医疗管，2例蠕虫，1例药包，1例肠道石头）经双气囊小肠镜成功取出19例（成功率86.3%）。本研究回顾性分析2015年4月—2019年1月空军特色医学中心收治的13例小肠异物（胶囊内镜滞留8例）治疗经验，评估双气囊小肠镜在小肠异物取出中的临床价值。

1 对象与方法

1.1 对象 2015年4月—2019年1月空军特色医学中心共诊治了13例小肠异物的患者，男3例，女10例，年龄29～66岁，平均（51.7±12.1）岁，其中胶囊内镜滞留8例，义齿误吞3例，螺丝钉误吞1例，胆道支架坠入肠道1例。

1.2 进镜途径选择 小肠镜检查前行腹部平片判断异物位置并除外小肠穿孔，对胶囊内镜滞留者还需行腹盆腔CT检查评估小肠狭窄的部位、特点（单发狭窄或多发狭窄、膈膜样狭窄或长节段狭窄）及性质（良性狭窄或恶性狭窄）等。胶囊内镜滞留者通常首先选择经口进镜尝试到达胶囊滞留部位并取出胶囊，经口不能到达胶囊滞留部位可尝试经肛途径到达导致胶囊滞留的狭窄处取出胶囊（必要时可先行狭窄扩张后取出胶囊）；其他异物根据异物的位置决定进镜途径（第1～4组小肠优先选择经口进镜，第5～6组小肠优先选择经肛进镜）。

1.3 小肠镜方法 采用EN-580T双气囊小肠镜（富士株式会社，日本）。经口进镜，要求术前禁食12 h，异丙酚静脉麻醉，气管插管辅助呼吸，心电及血氧监护下进行小肠镜检查。经肛进镜要求检查前一天进流质饮食，晚餐后禁食并服用复方聚乙二醇电解质散（舒泰清）246.6 g加入2 000 ml水中清洁肠道，检查当天凌晨2：00再次服用复方聚乙二醇电解质散（舒泰清）246.6 g加入2 000 ml水中清洁肠道，直到排清水样便为止，检查1 h前服用西甲硅油12 ml去除肠道气泡，在异丙酚静脉麻醉下行经肛小肠镜检查。检查中通过镜身和外套管依次反复充气、放气、勾拉、滑行等方式进镜，使肠管不断地褶缩在外套管上，以到达异物滞留部位为目标，因肠腔固定等情况不能继续进镜时退镜；到达目标部位后通过异物钳和/或圈套器取出异物。

1.4 数据收集及分析 收集13例小肠异物的类型、术前检查方式、有无腹部手术史、小肠镜类型、小肠镜进镜途径、小肠异物是否取出、术中发现异物滞留位置等。分析滞留小肠的胶囊内镜取出失败的影响因素。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计量资料以±s表示，计数资料以率（%）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 13例患者中，男3例，女10例，年龄29～66岁，平均（51.7±12.1）岁，其中胶囊内镜滞留8例（61.5%，8/13），义齿嵌顿小肠3例（23.1%，3/13），螺丝钉误吞1例（7.7%，1/13），胆道支架脱入小肠1例（7.7%，1/13）。小肠异物滞留时间：7～1 460 d。异物滞留期间患者均没有出现肠道梗阻及穿孔等表现，只有1例胆道支架脱入小肠的患者有腹部隐痛表现（表1）。

2.2 经小肠镜异物取出情况 小肠异物总体取出成功率69.2%（9/13）、失败率30.8%（4/13）（1例假牙在空回肠交界处嵌顿较深，异物钳无法取出）。胶囊滞留取出成功率62.5%（5/8）、失败率37.5%（3/8，原因为小肠狭窄经口及经肛小肠镜均无法到达胶囊内镜滞留部位）。根据术前检查9例首选经口进镜，其中1例患者因经口进镜未发现异物，加做经肛小肠镜仍然未到达异物滞留部位，并且所见小肠黏膜未见病变；1例患者首选经肛进镜（腹部X线片显示胶囊内镜滞留于下腹部小骨盆内）。胶囊内镜滞留的8例患者中4例（50.0%）为克罗恩病、2例（25.0%）为十二指肠恶性肿瘤（其中1例为十二指肠腺癌经小肠镜取出胶囊并确诊后转外科行小肠腺癌根治切除术，另外1例患者为十二指肠腺癌拒绝外科手术）、1例（12.5%）为恶性间质瘤（胶囊内镜取出后转外科行根治性切除术）、1例（12.5%）为腹膜炎术后粘连性肠梗阻（经口及经肛小肠镜均无法探及胶囊，后经外科手术取出滞留胶囊，并行粘连松解+部分小肠切除术）。8例胶囊内镜共有5例成功取出，取出成功率为62.5%，取出的患者中无并发症发生。3例取出失败者，经口或经肛小肠镜均未到达胶囊内镜滞留部位，2例患者因有腹部手术史肠粘连较重，小肠镜未能到达病变及胶囊内镜滞留处，1例患者距幽门350 cm见两处环形狭窄、镜身无法通过。3例小肠镜下胶囊取出失败者中2例经外科手术取出胶囊（术后诊断分别为克罗恩病、腹膜炎术后粘连性肠梗阻），另1例克罗恩病患者失访（表1）。

表1 13例小肠异物患者临床资料

2.3 影响胶囊取出因素分析 8例胶囊内镜滞留的患者均选择经口进镜，成功率62.5%，成功组和失败组分别为5例和3例，其中成功组中2例胶囊内镜滞留部位为十二指肠。空回肠胶囊内镜滞留的6例患者中，成功取出胶囊内镜的3例患者均无腹部手术史，而失败的3例患者中有2例既往有外科手术史，既往腹部手术史可能是影响小肠镜取出胶囊的影响因素。

2.4 胶囊内镜滞留病例特点 8例胶囊内镜滞留病例行胶囊内镜检查的适应证分为：腹痛（5例，62.5%）、小肠出血（3例，37.5%），腹痛伴小肠出血（2例，25.0%）。8例患者在行胶囊内镜检查前均未明确病因，均未行腹部X线片及小肠CT/MRI、小肠造影等辅助检查。回顾该8例患者病史，发现其中1例患者在行胶囊内镜检查前有间断恶心、呕吐、排气减少等不全梗阻表现。所有胶囊内镜滞留患者在胶囊滞留后均无急性肠梗阻的表现，8例胶囊内镜滞留者的胶囊内镜滞留中位时间为24.5 d（范围7～1 460 d），胶囊内镜滞留时间最长的1例患者，在小肠镜检查过程中未到达胶囊滞留处，后经外科手术取出。

3 讨论

小肠异物比较少见，近年来随着胶囊内镜的普及，胶囊内镜的滞留相应增加。本研究共收集13例小肠异物患者，其中胶囊内镜滞留8例（61.54%），与文献[10]报道一致，认为小肠异物均以胶囊内镜滞留为主。小肠异物的传统治疗方式为外科手术治疗[11]，随着小肠镜的出现，目前在有经验的小肠镜中心小肠异物的取出首选小肠镜，这样可以使大部分患者避免外科手术的痛苦及手术相关的远期并发症。

本研究中小肠镜取出小肠异物的成功率为69.2%（9/13），小肠镜取出胶囊内镜的成功率为62.5%（5/8）。王宇欣等[2]报道23例胶囊内镜滞留的患者，15例成功取出，成功率为65.2%（15/23）。指南中新提出小肠镜取出胶囊内镜的成功率为70%左右[3]。国外文献报道，小肠镜下胶囊内镜取出成功率为80%～100%（样本量较小）[4-6]。本研究小肠镜取出胶囊内镜成功率与国内研究相符，与国外研究相比偏低，分析原因如下：①胶囊内镜滞留时间较长：对于克罗恩病患者发生胶囊内镜滞留应该早期行小肠镜取出，该病早期为肠壁水肿痉挛引起的间歇性水肿、给予美沙拉嗪或激素等药物治疗后肠壁水肿消除部分患者滞留的胶囊可能自行排出、通过小肠镜取出成功率也更高。克罗恩病经过数年后持续性炎症逐渐进展为纤维性狭窄，以至于在行小肠镜检查时小肠镜难以到达胶囊内镜滞留部位。②腹部手术史：未成功取出的3例患者中有2例患者有腹部手术史，肠道粘连较严重，小肠镜难以通过狭窄部位。③胶囊内镜滞留部位：文献报道胶囊内镜滞留空肠和十二指肠较回肠更容易取出[2]，本研究未成功取出的3例胶囊滞留的患者1例位于回肠中段，1例位于回肠上段，另1例患者失访（未明确胶囊内镜滞留部位）。我中心研究数据与文献[2]报道相一致。④样本量较少：国内外对小肠异物的小肠镜下取出治疗均为个案报道，因此异物取出成功率偏差较大。⑤技术因素：正如文献[9]中所描述，操作者的技术同样是小肠异物能否取出的一个关键因素。本研究由3名内镜医师完成，有经验的操作者在操作时肠道不容易结成袢且小肠镜进入肠道的位置更深，小肠镜到达胶囊滞留部位成功率更高。因此操作者技术也是本研究需要考虑的因素。

文献报道胶囊内镜滞留的首要病因为克罗恩，其次为小肠肿瘤[3]。Van Weyenberg等[4]报道8例胶囊内镜滞留病因分别为3例淋巴瘤（2例为弥漫性大B细胞淋巴瘤，1例为肠病相关性T细胞淋巴瘤），2例小肠腺癌，2例小肠手术后改变，1例克罗恩病。Mitsui等[6]报道11例胶囊内镜滞留的病因分别为8例克罗恩病，2例非甾体抗炎药相关性肠病，1例缺血性肠炎，1例小肠肿瘤（其中1例患者合并2种疾病）。我中心诊治的8例胶囊内镜滞留的患者病因如下：4例为克罗恩病，2例为十二指肠腺癌，1例为小肠间质瘤，1例为腹膜炎手术导致的小肠不全梗阻。我中心研究数据与以上文献报道相符。

综上所述，小肠异物以胶囊内镜滞留为主，气囊辅助小肠镜在小肠异物的取中具有重要的应用价值，综合分析3例胶囊滞留取出失败病例发现，取出失败的主要原因是小肠镜不能到达胶囊内镜滞留于远端回肠，另外与既往腹部外科手术史有关，因为术后肠黏连可影响小肠镜进镜深度。本研究的局限性在于单中心回顾性研究病例数量较少未来需要多中心大样本研究进一步验证。