单座战斗机飞行员肾乳头钙斑特许飞行医学观察

肾结石是飞行人员常见疾病，居空军飞行人员疾病谱前10位[1]，居泌尿外科住院疾病谱第一位[2]。因结石脱落堵塞输尿管会诱发严重肾绞痛，影响飞行安全，对于单座战斗机飞行员，结石必须治愈后才能重返飞行岗位。既往，体外冲击波碎石术+药物治疗难以治愈的肾脏结石是导致单座战斗机飞行员停飞或限制飞行的重要疾患，自从输尿管软镜技术应用于飞行员上尿路结石治疗后，几乎所有患有肾脏结石飞行员都可得到治愈，重返飞行岗位[3]。通过输尿管软镜检查也发现，部分CT检查提示长径≤4 mm的肾脏“小结石”，实际为肾乳头黏膜下钙斑，并非肾脏集合系统的游离结石，对于该类单座战斗机飞行员患者，准予特许飞行。本研究选取2016年1月—2019年5月14例CT结合输尿管软镜检查确诊肾乳头钙斑准予特许飞行的单座战斗机飞行员，期间密切随访，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年1月—2019年5月入住空军特色医学中心泌尿外科单座战斗机飞行员14例，均为男性，年龄24～49岁，平均33.6岁，飞行时间250～3 200 h，平均1 541 h。术前均行泌尿系统CT平扫检查提示肾脏高密度影，长径2～5 mm，考虑结石或肾乳头钙化，其中左肾4例，右肾6例，双肾4例。

1.2 方法 所有患者术前检查均无手术禁忌证，在全麻下行输尿管软镜检查/取石术：麻醉生效后，患者取截石位，应用F8/9.8 Wolf硬性输尿管镜探查患侧输尿管全程至肾盂，确认无输尿管狭窄等病变后留置超滑导丝并退镜，估算进镜长度。根据预估置镜长度沿超滑导丝放置14/12 F Cook输尿管扩张鞘，经扩张鞘置入Olympus输尿管软镜，探查肾脏各盏。找到结石后，采用钬激光光纤将结石击碎，采用输尿管软镜异物钳将结石碎屑取出。部分细小结石碎屑，异物钳难以抓取，可待其自行经输尿管排出。术后留置输尿管支架管2周，拔除支架管后复查CT观察结石清除情况，进行医学鉴定。

2 结果

14例患者均顺利完成手术，根据输尿管软镜镜下所见，结合术前、术后CT扫描结果，5例诊断单纯肾乳头钙化，9例诊断肾脏结石合并肾乳头钙化。发现肾结石患者，术中在软镜下采用异物钳将结石取出。所有患者术后复查CT提示钙斑大小不超过3个，最大钙斑长径不超过4 mm。所有患者术后医学鉴定飞行合格，准予特许飞行。特许飞行期间于体系医院每6个月复查泌尿系CT平扫评估钙斑变化。观察期间所有患者无腰腹疼等不适症状发作，均安全飞行。1例患者术后1年复查CT见原有钙斑消失。1例患者随访期间原有左肾中盏钙斑消失，左肾下盏新发结石1枚，长径约5 mm，返院行输尿管软镜取石术，结石取出并治愈，重新鉴定飞行合格。其余患者随访期间肾乳头钙斑数量、大小、位置均无变化，尿常规正常，均继续飞行（表1）。

3 讨论

泌尿系统结石是空军飞行员高发疾病，在民航飞行员中其发病率也位居前列[4]，其中难以治愈的肾脏结石是造成飞行员医学停飞的重要疾患[5]，其原因是担心飞行过程中加速度作用可能造成结石移位进而引发肾绞痛发作，影响飞行安全。国外已有战斗机飞行员[6]以及民航飞行员[7]在飞行过程中肾绞痛发作影响飞行安全的报道。因此，单座战斗机飞行员肾脏结石必须治愈后方能重返飞行岗位。

飞行人员肾脏结石具有不同于一般人群的特点，多为体检发现，结石体积小，长径仅为数毫米，多无临床症状[8]，发现时结石长径在2～8 mm，临床上，此种类型结石多可经输尿管自行排出体外而不引起尿路梗阻，因此在一般患者中不需要特殊处理，可仅行药物治疗，定期随诊[9]。但对于飞行人员，如在飞行过程中排石导致肾绞痛发作，造成空中失能，将会导致严重后果，因此在结石治愈前不予放飞。多数飞行人员肾结石患者经体外冲击波碎石治疗，结合多饮水、适度运动，可以取得满意疗效。但部分肾脏结石患者，因结石体积小，难以定位，或因结石硬度大、结石位于肾脏下盏等原因，体外冲击波碎石治疗效果欠佳，结石始终难以排出，造成飞行员长时间脱离飞行岗位。开放手术结石也多难以取出，而且手术创伤很大。因此，保守治疗难以奏效的飞行员肾脏小结石是空勤保障的难点。

表1 14例战斗机飞行员病例资料

飞行员肾脏结石的诊断主要依靠腹部超声检查和CT扫描，患者多为常规体检时超声检查发现肾脏强回声影，进一步行腹部非增强CT扫描确诊，因此，结石多在数毫米时即被发现。但是，术前的影像学检查难以区分较小的结石和肾乳头钙化。肾脏结石是位于肾脏集合系统内的游离结石，具有活动度，有排出至输尿管导致肾绞痛的风险。肾乳头钙斑为肾脏乳头黏膜下的钙质沉着，或与黏膜相融合，被认为是结石的前体，但是短期内脱落形成游离结石的概率极低，不会影响飞行安全。肾乳头钙斑和长径小于4 mm的肾脏结石在CT片上都表现为紧贴肾脏实质的小高密度影，因此难以准确区分。近年来，将输尿管软镜技术应用于飞行员肾脏小结石的治疗和肾乳头钙斑的诊断，取得满意效果，大幅缩短了治疗和地面观察的时间[10]。输尿管软镜具有柔韧的镜体，末端可以弯曲，可以经过尿道、膀胱、输尿管进入肾脏集合系统，通过软镜置入激光光纤和取石网篮可以进行肾脏结石碎石、取石治疗。通过输尿管软镜检查也可以明确的区分术前影像学检查难以诊断的结石与钙化，因此对于既往保守治疗无效而停飞的“肾结石”飞行员（尤其是长径≤4 mm的患者），在应用输尿管软镜技术确诊为肾乳头钙斑之后，避免了其不必要的停飞。在本组病例中，有9例患者软镜下发现肾脏结石，采用取石网篮将结石取出，5例患者术中软镜反复检查，未见结石，所有患者术后复查CT扫描，仍有2～4 mm的高密度影，诊断肾乳头钙斑，准予特许飞行。

目前针对肾脏结石的形成机制没有明确定论，Randall斑学说是其中较为重要的一种，Alexander Randall于1937年首次报道并且提出了肾脏结石起源的Randall斑学说[11]。Randall斑位于肾乳头间质顶端，主要成分为磷酸钙，磷酸钙不断聚集会造成尿路上皮的损伤与破裂，尿液中的草酸和钙会依附并聚集在肾乳头顶端的Randall斑块上，不断的增大形成肾脏结石，因此Randall斑被认为是结石的起源。根据收住我单位飞行员肾脏结石成分分析结果，均为为草酸钙结石，部分混合有磷酸钙成分。目前许多研究都提示，Randall斑在草酸钙结石形成过程中发挥重要作用[12]，因此推测在飞行员病例中，CT及输尿管软镜所发现的肾乳头钙斑为草酸钙成分附着于Randall斑形成。虽然肾乳头钙斑短期内不容易脱落，不会对飞行造成影响，但钙斑也被认为是结石的前体，有进一步发展成结石的可能，因此对于准予特许飞行的患者，在指导其均衡膳食、增加日常饮水量的同时，必须给予密切监测，每6个月复查尿常规和泌尿系统CT观察钙斑变化，如有明显变化，重新进行医学鉴定。在本组病例中，1例患者随访期间原有肾乳头钙斑消失，另有1例出现新发结石，不除外原有钙斑发展、脱落形成结石的可能，行二次输尿管软镜取石术后再次放飞。

通过本组病例可以明确，对于输尿管软镜结合腹部CT确诊肾乳头钙斑的单座战斗机飞行员，经严密评估，可以安全飞行，但在特许飞行期间需密切随诊观察，警惕肾乳头钙斑出现变化。如有变化、考虑出现新发结石，应及时诊疗，重新进行医学鉴定。