胸锁关节脱位并同侧肩锁关节脱位1 例报告

李思恩 鲁培良 柳福健

（六盘水华佗正骨医院 贵州 六盘水 553500）

胸锁关节脱位发生率较低，而并同侧肩锁关节脱位者更是少见。本文结合我们收治的1 例胸锁关节脱位并同侧肩锁关节脱位的临床表现、影像学及治疗经过，探讨胸锁关节脱位并同侧肩锁关节脱位的诊断、治疗及预后。

1.临床资料

患者男性，66 岁，因在山上放牛时跌下约2 米高土坡，左侧肩胸部着地，致左胸部、左肩部疼痛并左肩活动受限6 小时入院。入院体检：左侧胸锁关节处异常隆起，肿胀明显，压痛、叩痛明显。左侧肩背部、左胸壁广泛皮肤挫伤，广泛压痛。左肩关节不能活动。左上肢无感觉减退，左肘、腕、手指活动良好。入院左肩正位片：左侧第6 肋骨骨皮质不连续、断裂，骨质内可见透亮线影，断端移位、重叠。胸片：左锁骨近端粉碎性骨折伴胸锁关节脱位及左侧1、2、3、4、5、6 肋骨骨折，余心、肺、膈未见明显异常。胸部CT 平扫+三维成像显示：左锁骨近端骨皮质断裂，骨质内可见多条透亮线影，胸锁关节失常，锁骨近段向前脱出，软组织肿胀。左侧第1、2、3、4、5、6、11 肋骨骨皮质不连续、断裂，骨质内可见透亮线影。最终诊断：1、左胸锁关节脱位伴锁骨近端撕脱骨折，2、左肩锁关节脱位，3、左侧1、2、3、4、5、6、11 肋骨骨折。

2.治疗经过

入院后在全麻下行左侧胸锁关节脱位并左锁骨近端骨折切开复位胸锁钩钢板内固定术，术后复查X 片示左侧胸锁关节复位良好，左侧肩锁关节脱位，6 天后在臂丛麻醉下行左侧肩锁关节脱位切开复位锁骨钩钢板内固定术。术后予指导功能锻炼。术后随访2 年。患者无胸锁关节疼痛无肩锁关节疼痛，左肩关节功能恢复正常。

3.讨论

对于肩部的损伤，往往锁骨骨折最为常见，其次为肩锁关节脱位，胸锁关节脱位相对而言要少见，而胸锁关节脱位同时合并同侧肩锁关节脱位较为罕见，本例患者受伤机制考虑患者跌倒左肩部着地并向土坡向坠滑，外力直接作用于肩胛骨，使肩胛骨突然向下移位，致使肩峰与锁骨远端之间的关节囊受到撕裂，暴力继续，肩胛骨继续向下移动，暴力传导到喙锁韧带，使喙锁韧带撕裂，形成Ⅲ型肩锁关节脱位。而此时由于身体继续向下滑动，加上自身较大的体重，肩锁关节的脱位尚未消耗掉暴力，使锁骨远端继续向下移位，锁骨压在第1 肋骨上，暴力间接传导到胸锁关节，使锁骨近端受到向前的撬拨力量，将锁骨近端向胸骨前方撬起，撕裂胸锁关节囊及胸锁前韧带[1]，形成胸锁关节脱位，由于胸锁关节后关节囊较坚韧，未完全撕裂，形成锁骨近端后侧缘的三角形撕脱骨折。左肩、胸部的贴地滑行导致左侧多发肋骨骨折。其受伤机制较为复杂。本例患者虽然最终疗效满意，预后良好，但我们在最初接诊时没有进行深入的受伤机制及暴力传导分析，以及初始X 片没有见到明显的肩锁关节脱位，简单地认为胸锁关节脱位了，肩锁关节不会脱位，导致肩锁关节脱位在第一时间漏诊，使肩锁关节脱位在进行了胸锁关节内固定手术后肩锁关节的脱位得以在影像学上表现才发现，致使进行了二次手术，增加了患者的痛苦。因此，对于胸锁关节脱位患者，应详细询问病史，了解受伤经过，并仔细查体，细致阅片，以防漏诊肩锁关节脱位可能。

临床分析得出，胸锁关节脱位并同侧肩锁关节脱位发病率较低，患者肩峰外侧在遭受直接冲撞之时，可导致肩锁关节脱位发生，发病率较高，连接上肢带骨、躯干唯一滑膜关节是胸锁关节，不对称[2]，较小，不容易发生错位，若发生脱位，必须有强大间接或者直接力作用，因此，对于胸锁关节脱位并同侧肩锁关节脱位患者来说，较强直接暴力及间接暴力共同作用下，锁骨完好，才能导致此病症发生。

对于胸锁关节脱位并同侧肩锁关节脱位患者来说，治疗方法是手术治疗，一般应用锁骨钩钢板，固定牢靠，效果良好，可对患者肩锁关节微动功能进行有效保证，临床应用价值较高。由于手术属于创伤性操作，加之胸锁关节脱位手术治疗经验不足，存在不足，利用钢丝及克氏针[3]，容易发生断折、松脱，固定不够牢固，另外，由于针尾暴露，可导致局部皮肤感染及破溃等现象发生，手术具备一定风险，同时，穿过关节面，也可增加患者损伤，临床认可度逐年下降，因此，临床提出有效护理，目的是有效改善患者临床治疗效果。

术前，应积极沟通患者并开展心理疏导以及一般护理，术后，应对患者病情进行严密观察并做好患者疼痛护理，干预患者饮食，重点指导患者开展康复锻炼，详细告知患者适当运动锻炼临床意义，可预防组织粘连、肌肉萎缩、关节僵硬[4]，利用科学、早期功能锻炼，有利于患者良好愈合骨折，有利于患者恢复肩关节功能。术后，应指导患者实施手指轻微屈伸训练，术后1d至2d，将引流管拔出并做好切口敷料处理，为患者提供腕关节护理，循序渐进，首先开展被动锻炼，然后开展主动锻炼，促使患者开展肩关节多功能的综合锻炼，促使患者预后大大改善。