严重意识障碍患儿废用性骨量丢失的临床研究

冉应权 李邦惠 梅术芳

( 重庆医科大学附属儿童医院康复中心 重庆 400014)

1.资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：①年龄3 ～14 岁；②脑损伤所致严重意识障碍长期卧床患儿；③营养供给充足；④入选时患者儿生命体征稳定，按医嘱完成康复治疗。

排除标准：①因疾病因素需要服用影响骨密度的药物；②骨代谢疾病；③营养不良；④引起血钙代谢异常的疾病如：甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺增生、甲状旁腺癌、慢性肾炎等。

收集2017 年1 月—2019 年1 月入住我院康复科的31 例严重意识障碍患儿包括昏迷、植物状态、最低意识状态患儿，其中脑外伤后严重意识障碍患儿10 例，病毒性脑炎昏迷患儿15 例，CO中毒昏迷患儿4例，溺水昏迷患儿2例。其中男16例，女15例，年龄3 ～14 岁，平均（7.1±3.2）岁，≥5 岁患儿13 例，平均身高（120.6±28.3）cm，平均体重（30.1±16.3）kg，包括昏迷、植物状态、最低意识状态患儿。

1.2 方法

入选患儿遵医嘱给予促醒、营养神经、维生素D、钙剂等药物治疗；给予运动治疗、电动起立床辅助站立行走训练、针灸、推拿、体感、脑循环、高压氧、中药熏蒸等综合康复治疗，其中运动治疗,每日治疗频次bid，电动起立床辅助站立行走训练每日治疗频次为qd，此类患儿选择被动模式，治疗时间为30min/次，在病程1 个月、4 个月和12 个月分别进行腰椎正位（L1-4）BMD 检测，其中13 例≥5 岁患儿行同时检测了腰椎正位（L1-4）及髋部BMD 检测，根据测定aBMDZ 值进行相关分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0 统计学软件，对所收集的数据进行整理分析，计量资料采用（±s）进行统计描述。采用一般线性模型进行拟合，对不同时间的骨密度进行ln对数变换，拟合多项式曲线模型。多组比较之间采用单因素方差分析，两两比较采用Dunnet't 检验，P＜0.05 差异具有统计学意义。

儿童aBMD 的Z 值评分标准：骨量严重下降：Z ≤-2.0；骨量减少：Z ＜-1.0；健康：Z ≥-1.0。

2.结果

2.1 意识碍患儿不同卧床时间的腰椎正位（L1-4）aBMDZ 值线性模型分析

注：用骨密度与时间拟合后的值,随卧床时间的增加，骨密度逐渐降低。Y=ln(-0.386x-0.304)

2.2 意识障碍患儿不同卧床时间的腰椎正位（L1-4）aBMD Z 值比较，见表1。

表1 意识障碍患儿不同卧床时间的腰椎正位（L1-4）aBMD Z 值比较

2.2.1 1、4、12 月份的单因素方差分析ANOVA

表2 ANOVA

表3 多重比较

结果：P=0.308 ＞0.1,不拒接H0，方差齐。三个时间段之间的的差异P＜0.0001,有统计学意义,duntt 检验，1 月与4 月相比较骨密度，4 月比1 月低，P＜0.0001，差异有统计学意义。

1 月作为卧床开始的时间，此时骨密度可以作为基线参考指标，随着时间的迁延，骨密度的变化可以以此作为参考值，衡量其他时间的体内骨密度的改变量。

2.3 ≥5 岁意识严重障碍患儿腰椎正位（L1-4）和髋部股骨颈骨aBMD Z 值比较

表4 ≥5 岁意识严重障碍患儿腰椎正（L1-4）和髋部股骨颈骨aBMDZ 值比较

单样本t检验，以u=-1.1 为总体的均值，进行颈椎的单样本t检验，得P=0.000258 ＜0.05，拒绝H0，差异有统计学意义。

3.讨论

骨密度全称是骨骼矿物质密度，是骨骼强度的一个重要指标，本结果显示严重意识障碍患儿卧1 个月后，BMD 就已下降，至4 个月骨量丢失更严重，经综合康复治疗12 个月仍处于严重意识障碍患儿的BMD 较病程4 个月时BMD 有改善,卧床1 月骨量严重减少发生率为9.6%，卧床4 月后骨量严重减少发生率为51.61%，卧床12 月后骨量严重减少发生率为16.67%，卧床4 月后骨量严重丢失的发生率较高，这与Charmetant 等[1]的研究是一致的，他的研究的表明，骨吸收标志物在瘫痪后第1 周开始升高，3 ～6 个月左右达到高峰。卧床4 个月骨量丢失最严重，可能需要考虑早期短疗程使用双磷酸盐药物有效地抑制破骨细胞的活性，减少破骨细胞计数，抑制骨吸收活性维生素D代谢物，增加胃肠钙摄取，直接或间接抑制降钙素释放并减少骨量丢失，临床用药中，双膦酸钠盐具有增加BMD、减轻骨痛及降低骨折发生率的作用[2]。但不能长期使用，有实验研究表明由于过度抑制了破骨细胞的活性，成骨活性也会降低，这样可导致骨质脆性增加，其机制与长期使用双磷酸盐损伤骨骼重建，微损伤聚集有关。根据检测骨转换标志物，可以判断骨丢失速率，指导治疗方法的选择和调整[3]，尽量避免双磷酸盐药物单独长期使用。在后期临床工作中收集资料以比较严重意识障碍患儿早期短疗程使用双磷酸盐药物加钙剂与维生素D、钙剂等药物预防骨量减少的有效性。

结果显示，病程一个月时，≥5 岁13 例严重意识障碍卧床患儿腰椎正位（L1-4）aBMDZ 值和髋部股骨颈aBMDZ 值都有明显下降，这13 例患儿中8 例髋部股骨颈BMDZ 值＜-2,提示BMD 严重降低,发生率为61.54%,而腰椎正位（L1-4）BMDZ 值＜-2 只有1 例，发生率为7.69%,BMD 股骨颈和腰椎同时Z 值＜-2 的有1 例,本次资料中有7 例在腰椎BMDZ 值显示正常或BMD 减少时，而髋部股骨颈BMDZ 值＜-2,提示骨密度严重降低，故因昏迷而长期卧床的患儿髋部股骨颈BMD 较腰椎BMD 下降更明显；这可能与患儿家属辅助患儿维持坐位较容易，经调查患儿维持坐位的时间平均约2 ～3h/天，而辅助患儿站立较为困难，只有在专业设备如电动起立床和专业康复工作者辅助下完成站立，平均1h/天左右，所以，意识严重障碍长期卧床患儿髋部股骨颈的骨量减少比腰椎骨量减少更明显。

Clark 等[4]对BMD 与骨折风险之间的关系进行了Mete 分析及前瞻性研究，发现低骨矿物含量（BMC）与儿童病理性骨折发生的风险具有明显相关性。2009 年，Henderson 等对619 例脑瘫及肌营养不良患儿进行DXA 扫描，发现其股骨远端的面积骨密度（aBMD）的的Z 值每降低1SD（标准差），骨折风险增加6%～15%。但在临床工作中仍有≥5 岁的患儿长期卧床患儿只检测了腰椎正位（L1-4）BMD，而不清楚其他肢体BMD 真实状况，若其他肢体如下肢BMD 明显降低，在康复训练中增加骨折发生的风险。发生骨折不仅增加患儿的痛苦，延误康复治疗时机，同时延长住院时间，增加医疗费用成本，故对长期卧床的≥5 岁患儿同时检测腰椎正位（L1-4）和髋部股骨颈BMD是很必要的。我科2014 年发生一例严重意识障碍患儿在康复治疗中骨折，治疗前只作了腰椎的BMD 检查示正常，后进行髋部股骨颈BMD 检查，Z 值＜-2。之后我科制订了《运动障碍康复治疗骨质密度检查流程》和《骨质密度降低患者康复治疗风险告知书》,加强对严重意识障碍患儿家属的健康宣教，根据骨量减少的程度制定治疗方案：①骨量减少1SD,被动活动维持ROM,辅助肢体和躯干负重训练；②骨量减少1SD-2.5SD，被动活动维持ROM,肢体和躯干减重50%负重训练；③骨量减少2.5SD 以上，被动活动维持2/3ROM,肌肉按摩，少量肢体和躯干负重训练。通过以上干预措施之后我科未发生康复治疗及护理过程中骨折事件。

机械负重和肌肉收缩对骨量维持具有重要作用，机械负重可提高肌肉强度、增加骨转换率、刺激成骨细胞活性、增加骨重建和骨量累积[5]。然而，因机体长期制动，瘫痪儿童骨骼负重缺乏和肌肉收缩减少，机体出现骨量丢失[6-7]。此外，神经的营养作用缺失、内分泌紊乱也促使了废用性骨质疏松症的发生。Warden 等[9]对去势小鼠只进行胫骨机械压力而不运动，发现机械压力可以增加去势小鼠骨皮质和骨小梁的量和面积，提示机械应力是促进骨健康的主要作用机制。因此早期辅助站立进行行走训练对严重意识障碍长期卧床的患儿下肢应力刺激是很必要的，骨骼对持续时间达到一定长度的刺激产生适应反映，但意识严重患儿日常生活护理需要更多的时间[8-9]，做康复治疗的时间有限，临床上患儿每日只做一次电动起立床辅助站立行走训练，电动起立床辅助站立行走是通过电机带动患者进行行走训练，有主动和被动模式，此类患儿选择被动模式，站立角度60 ～80°，膝关节活动范围为16 ～20°，双腿运动踏步模式，踏步速度是18 ～25 步/min,治疗时间为30min/次，患儿下肢负重时间短，没有足够的机械应力刺激[10]，患儿下肢BMD 值改善不及腰椎明显，以后对此类患儿在临床治疗中每日两次电动起立床辅助站立行走训练，30min/次，对比其疗效。

综上所述，意识严重障碍长期卧床患儿给予促醒、营养神经、运动治疗、电动起立床辅助站立、针灸、推拿、体感、脑循环、高压氧、中药熏蒸等综合康复治疗，临床上需要及早的干预废用性骨量丢失，按时行BMD 检测，康复工作者和患儿家属需掌握此类患儿BMD 变化规律，不同时期给予适当的康复训练方法，避免病理性骨折的发生。