个性化干预对提高血液透析患者透析充分性的效果分析

卢诗韵 林璟华 刘凤芹 肖俊南 郑海燕 郑惠 陈清艳 王潘

（广州医科大学附属第二医院 广东 广州 510260）

透析充分性是指维持性血液透析（Maintenance hemodialysis）患者在较高蛋白质摄入的前提下，较短的时间内进行有效地清除毒素和水分；充分纠正电解质紊乱和酸碱失衡；长期透析并发症少、生活质量得到提高；心理和生理回归社会[1]。越来越多的研究证据表明，充分透析可以提高患者长期生存率、降低死亡率、改善生活质量[2]。然而，在临床上影响患者透析充分性的原因有很多，如治疗时间、治疗频率、血流量、透析液流量、残余肾功能等。2018 年2 日—2019 年2 月，以其尿素清除数(Kt/V)低于1.2 的41 例MHD 患者为观察对象,通过分析其透析不充分的原因,根据不同患者的具体情况,制定和实施个性化的干预,取得较好效果,现将结果报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2018 年2 日—2019 年2 月，选择我院肾内血液净化中心41例MHD 患者作为研究对象。纳入标准：纳入标准：年龄＞18 岁；进行MHD 治疗3 个月以上；尿素清除数(Kt/V)低于1.2；意识清楚，自愿参加并签署知情同意书。排除标准：预期3 个月内接受肾移植手术患者；有严重并发症，伴心、肝等重要脏器功能障碍；生活不能自理的患者；干预期间因重大疾病住院的患者。通过对纳入的41 例患者进行评估和分析其导致透析不充分的原因，其中透析时间少于4h/次的8 例；血管通路流量不佳的7 例；内瘘循环测定过高的3 例；体重过重的6 例；未达到干体重8 例；透析器面积小的8 例。

1.2 干预方法

（1）针对透析时间少于4h/次，增加患者的透析次数至3 次/周。（2）针对血管通路流量不佳，配合医生进行评估，3 例自体内瘘患者置入长期置管，其余4 例改为人造血管通路。（3）针对内瘘循环测定过高，1 例长期导管患者行溶栓术，2 例自体内瘘动静脉穿刺点间隔＞10cm。（4）针对体质量过大的6例患者予以加大血流量，由200ml/min 增加至250ml/min，透析液流量由500ml/min 增加至800ml/min。（5）针对透析器面积小的8 例患者予以调整透析器。（6）针对8 例液体超负荷者,予加强患者教育,做好液体控制。

1.2 效果评价

①患者透析时间不够,通过干预后治疗时间≥20h/2 周。②血流量不佳者，通过干预后血流量≥200ml/min。③采用双针尿素模式测量再循环，R=(S-A)／(S-V)×100%。R 为再循环量，S 为周围循环血尿素氮浓度，A 为流入透析器前血尿素氮浓度，V 为流入透析器后血尿素氮浓度，当5%＜R ＜10%为无再循环，当R>IO%或R ＜5%时为有再循环。④体重过重的患者增加血流量≥250ml/min。⑤透析器膜面积不够的调整透析器种类。⑥液体负荷过重者,干预后超滤量≤干体重的5%。Kt/V 值作为评价透析充分性的指标,以Kt/V ≥1.2 为达到充分透析的标准。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0 软件进行统计学分析,两组间计量资料采用配对t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 干预后38 例患者Kt/V ≥1.2，达标率为92.7%。干预前Kt/V 为（1.06±0.16），干预后Kt/V 为（1.37±0.18），且干预后患者Kt/V 值高于干预前，差异有统计学意义（t=21.097，P=0.003）。

2.2 干预后患者在使用透析膜面积、血管通路血流量及透析时间均高于干预前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后患者使用透析器面积、血流量、透析时间得比较（±s）

表1 干预前后患者使用透析器面积、血流量、透析时间得比较（±s）

分组 透析膜面积（m2） 血流量（ml/min） 透析时间（h/2周）干预前 1.523±0.178 208.165±30.552 20.664±2.172干预后 1.772±0.205 230.871±22.042 24.761±1.201 t 5.1345 3.8589 10.5592 P＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

3.讨论

尿素清除指数作为透析充分性稳定指标可以间接反映毒素清除效果及评价充分性[3]。本研究结果显示,透析血流量,透析膜面积,血管通路与患者透析充分性良好与否直接相关,这与张晓英[4]等报道一致。在实际工作中医务人员应定时监测患者毒素清除率,调整治疗处方,保证充分透析。

3.1 血流量对MHD 患者透析充分性的影响

研究表明[5]，一般每分钟血流量至少达体重的4 倍，而低于200ml/min 的血流量将直接影响毒素清除效果，但高于300ml/min 的血流量毒素的清除率也没有明显增加。本次研究中6 例Kt/V ＜1.2 患者,评估其体型大,尿素分布容积过高,导致透析剂量不足,考虑患者基本条件允许前提下，调整血流量，从而提高了透析充分性。

3.2 透析时间对MHD 患者透析充分性的影响

有临床专家指出，评价血液透析充分性的另一个单独指标是治疗时间[6]。研究表明[7]普通透析病人4h 透析已达到充分透析标准，4h 以后毒素清除已经很低。但是治疗时间不足也直接影响患者的透析充分性。另外，导致患者治疗不足的一个重要因素是治疗依从性差。研究发现患者提前结束治疗的原因55%由于医疗原因，70%是后期出现肌肉痉挛，48%因为恶心呕吐，15%出现低血压症状而结束治疗[8]。本研究针对8 例患者透析时间不足的患者，加强健康指导，调整透析方案，保证患者的透析时间后，Kt/V 提高且达标率增加。

3.3 血管通路对MHD 患者透析充分性的影响

血管通路的并发症导致功能不足，可直接影响透析效果。本研究针对3 例患者血流量不足情况，更改血管通路进行治疗，由于更换的长期置管后期也出现了流量不足的情况，透析充分性受到了影响。而3 例内瘘循环率过高的患者，1 例长期导管患者溶栓效果不佳，透析充分性并未达标。

3.4 液体摄入控制对MHD 患者透析充分性的影响

对8 例液体超负荷患者,医务人员通过加强健康教育,控制液体量,使每次透析脱水不超过干体重的5%,调整透析方案以减少肌肉痉挛、恶心、症状性低血压的发生,从而确保患者的舒适度和依从性,减少不规律透析和提前终止透析的发生,与赵洁[9]等的研究结果相一致。

维持性透析患者透析充分性影响因素众多,个体化干预方案将血液透析相关治疗与患者具体情况系统地结合起来,充分改善患者的透析充分性。