卡瑞利珠单抗联合安罗替尼治疗鼻咽癌1例

患者，女性，34岁。2017年5月于福建医科大学附属第二医院诊断为鼻咽非角化性癌（未分化型）（cT4N3M0，ⅣB期），予以多西他赛100 mg d1+顺铂30 mg d1～3 q3w，诱导化疗2个周期。出现白细胞Ⅳ度骨髓抑制予以对症处理后好转，疗效评价部分缓解（partial response，PR）。2017年8月至9月予以根治性同步放化疗，放疗期间同步化疗方案为顺铂40 mg d1～3 q3w 2C+尼妥珠单抗200 mg d1 q1w 7C，过程顺利。2018年3月复查PETCT提示：鼻咽癌放疗后，鼻咽部未见明显FDG代谢异常增高灶；两肺新见多发转移结节，FDG代谢异常增高。予以肺部病灶穿刺活检提示：穿刺肺组织中可见异型肿瘤细胞呈合体样生长，细胞界限不清，核浆比高，核呈圆形，中央可见单个嗜酸样大核仁，结合病史、免疫组织化学及影像学，符合鼻咽非角化性癌肺转移（未分化型）。PD-L1检测提示阳性。2018年4月至7月行吉西他滨1 400 mg d1、d8+顺铂30 mg d1～3 q3w方案，化疗6个周期，化疗后出现白细胞Ⅲ度骨髓抑制，给予升白处理后好转。2、4、6个周期疗效评价PR。2018年8月给予口服希罗达1.5 g bid d1～d14 q3w，巩固治疗2个周期，复查肺部病灶增大，疗效评价疾病进展（progression disease，PD）。2019年3月出现反复咳嗽，就诊于外院，2019年3月至12月给予帕博利珠单抗200 mg d1 q3w，免疫治疗12个周期，过程顺利。4个周期疗效评价PR，8个周期疗效评价疾病稳定（stable disease，SD）。2019年12月复查CT提示：两肺多发转移病灶，较前增大，左侧胸腔积液伴左肺局限性膨胀不全，12个周期疗效评价PD。患者咳嗽加重，活动性气促，本院与复旦大学附属肿瘤医院联合会诊后，借鉴帕博利珠单抗+仑伐替尼治疗头颈部肿瘤Ⅱ期临床试验[1]取得41%的客观缓解率（objective response rate，ORR），故建议PD-1抑制剂联合多激酶抑制剂解救治疗。由于经济原因，患者于2020年1月至3月选择卡瑞利珠单抗200 mg d1+安罗替尼10 mg d1～d14 q3w方案，治疗4个周期。2020年4月复查CT提示：两肺可见多发空洞性病灶、结节团块灶，部分病灶较外院2019年12月CT提示病灶缩小，左侧胸腔积液吸收减少（图1）；4个周期疗效评价SD。截至2020年6月，患者咳嗽及活动性气促症状缓解，疾病得到控制，生存质量改善，继续原方案治疗中。

图1 鼻咽非角化性癌（未分化型）肺转移CT

小结研究显示鼻咽癌肿瘤组织存在大量浸润淋巴细胞，PD-L1阳性表达率为89%～95%[2]，提示PD-1抑制剂在鼻咽癌中具有较大的治疗空间[3]。KEYNOTE-028 Ⅰb期临床研究提示[3]，帕博利珠单抗二线用于PD-L1阳性转移性鼻咽癌患者，ORR为26.3%，中位无进展生存期（progression-free survival，PFS）为6.5个月。Fang等[4]开展卡瑞利珠单抗二线治疗转移性鼻咽癌的研究，ORR达34%，中位PFS达5.6个月，显示出良好的安全性。而对于PD-1 抑制剂二线治疗耐药后应如何处理，缺少大数据研究支持。部分专家借鉴帕博利珠单抗+仑伐替尼治疗头颈部肿瘤Ⅱ期临床试验[1]，选择两药联合解救方案。但是帕博利珠单抗+仑伐替尼治疗费用极其昂贵，国内大部分患者无法接受，故从经济方面建议选择卡瑞利珠单抗+安罗替尼方案。从本组病例疗效来看，患者疾病得到控制，生存质量改善，不良反应可耐受。但二者的疗效及安全性仍需进一步临床试验证。