疑似脑炎患者精神障碍的临床评估与处置建议☆

何笑笑 梁英 关鸿志

脑炎是对脑实质炎性疾病的统称，当炎症累及边缘系统、颞叶、额叶、基底节，或者弥漫性累及全脑时，患者常出现明显的精神行为异常。以精神行为异常为首发症状或主要症状的脑炎易误诊为原发性精神障碍，造成治疗延迟与疾病管理困难。脑炎致残和致死率高，早期治疗是脑炎预后良好的关键[1-2]。为促进临床医生及时识别和确诊脑炎，争取及时的病因治疗与最佳预后，减少患者在精神科与神经科之间辗转就医，合理利用医疗资源[3]，北京协和医院、北京安定医院、北京大学第六医院的脑炎研究组合作总结了疑似脑炎患者的精神障碍评估与处置建议，供临床参考。

1 评估与处置的主要方面

1.1 病史采集临床接诊急性或亚急性起病的精神行为异常患者，尽可能采集脑炎相关病史：人口学资料（年龄、性别、职业等）；个人史（性格特点、生长发育史、旅居史、冶游史、女性月经情况）；精神疾病及躯体疾病家族史；既往病史（结核病、甲状腺疾病、肺癌、畸胎瘤等）；自身免疫性疾病或免疫状态（甲状腺炎、白癜风、自身免疫性糖尿病、系统性红斑狼疮等疾病，以及服用免疫抑制剂、接种疫苗等情况）；精神活性物质使用情况；前驱症状/事件（发热、头痛、心理应激、呼吸道感染、肠道感染、口唇疱疹、皮疹等）；起病特点（发病季节、病程、时相特点）；精神症状特点（不典型、丰富、重叠、波动、变化快、严重）；精神症状表现；伴随的警示症状。依据DALMAU等[4]的研究和《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》[5]，我们总结出10条警示症状（图1 A+B），包括抗精神病药物不耐受、睡眠异常、紧张症、自主神经功能障碍或中枢性低通气、言语障碍、认知/记忆障碍、意识水平下降（谵妄）、运动障碍/不自主运动、癫痫发作及局灶神经功能障碍。图1 B所示症状对鉴别脑炎与原发性精神障碍更有意义。

图1 疑似脑炎患者精神障碍的评估与处置

1.2 专科评估根据病史，尽可能进行有针对性的各专科查体。包括：生命体征；内科一般情况（毛发、皮肤、黏膜、胸部、腹部、关节等）；精神状态（认知、情感、意志活动等）；神经系统局灶性体征（颅神经、锥体系、锥体外系、小脑、脑膜刺激征等）；眼科体征（视力减退、结膜炎、巩膜炎等）。

1.3 一般性辅助检查实验室检查通常包括血常规、肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白、凝血、可疑物质的药理毒理学指标、甲状腺功能及抗体、结缔组织病抗核抗体 （antinuclear antibody，ANA）及抗可溶性抗原（extractable nuclear antigen，ENA）抗体、梅毒螺旋体、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）等检测。头颅 MRI（首选）或CT。可疑肿瘤患者行相应超声、CT或PETCT检查。

1.4 特异性病因检查脑脊液检查包括一般性检查项目和特异性病因检查，特异性病因检查包括自身免疫性脑炎 （autoimmune encephalitis,AE）相关抗神经抗体检查和病原学检查。一般性检查包括脑脊液压力、常规、生化、细胞学、脑脊液寡克隆区带（提示鞘内抗体合成）及24 h鞘内合成率等。抗神经抗体检查包括脑脊液及抗血清N-甲基-D-天冬氨酸受体 （N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）抗体、抗谷氨酸脱羧酶 （glutamic acid decarboxylase，GAD）抗体、抗电压门控钾离子通道（voltage-gated potassium channel,VGKC）复合物相关抗体、抗富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白（leucinerich glioma-inactivated protein 1,LGI1）抗体和抗接触蛋白相关蛋白-2（contactin-associated protein 2,CASPR2）抗体、抗 γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）B型受体抗体等，以及副肿瘤综合征相关抗体（Hu、Yo、Ri）等。病原学检查包括单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）、水痘-带状疱疹病毒（varicella zoster virus，VZV）等核酸检测，梅毒血清学检查阳性者可行脑脊液梅毒螺旋体抗体检测等。AE相关神经抗体谱系不断扩展，脑脊液二代测序（next-generation sequencing，NGS）具有全病原体检测的优势，在感染性脑炎诊断中的应用日益广泛[6]，极大推助了脑炎的病因诊断。若上述脑脊液检查结果异常但仍病因不明，或脑脊液未见异常但仍存在进行性神经功能障碍 （图1 B），可转诊神经科或脑炎中心继续诊治。

2 评估与处置步骤

评估与处置的步骤涵盖以上病史采集、专科评估、一般性辅助检查、特异性病因检查等4个方面，建议疑似脑炎患者精神障碍评估与处置步骤如图1。

第一步：病史采集，判断是否存在“不符合原发性精神障碍”的依据。若存在急性或亚急性起病、脑炎前驱症状、精神疾病家族史阴性、精神症状不典型及可疑的警示症状，详细记录。

第二步：专科评估，针对可疑病史进行床旁澄清，包括初次评估、精神科处置、再次评估，判断患者精神行为异常是否“符合脑器质性疾病”。患者受精神症状影响不能配合时，首先进行生命体征、意识状态、一般情况、言语活动情况等初步检查。对精神运动性兴奋的患者首先予以针对性的精神科处置，对存在警示症状（图1 A+B）的患者再次评估，进行系统的各专科查体，同时拟诊可能的脑炎综合征[7]（脑炎综合征是指急性、亚急性起病，存在弥漫性、多灶性脑损害表现，且脑脊液白细胞高于5×106/L），明确下一步需完善的辅助检查项目。与精神行为异常密切相关的脑炎综合征包括边缘性脑炎、弥漫性脑炎、慢性脑膜炎、复发性脑炎、基底节脑炎等。

第三步：一般性辅助检查。在前两步判断是否“符合脑器质性疾病”的基础上，进一步评估是否符合脑炎。除血液检查外需进一步完善头颅MRI或CT、EEG等无创检查。发现病因相关异常时由神经科或相应专科处置；若未发现病因相关异常且仍不能排除脑炎等脑器质性病因，需进行腰椎穿刺完善脑脊液检查。

第四步：特异性病因检查，对临床“符合脑炎”的患者，进行腰椎穿刺脑脊液检查，进一步“确诊脑炎”并明确病因[8]，主要包括感染病原体检测与AE相关抗体检测，脑炎临床综合征对鉴别诊断和确诊实验的选择具有指向意义[7]。约7%的AE患者抗体阴性[9]，所以对伴有精神症状的抗体阴性脑炎患者，需要精神科与神经科共同诊治。

腰椎穿刺条件：穿刺前需了解出血性疾病史，麻醉药过敏史（利多卡因）、腰部疾病及手术史等，完善血常规与凝血功能等常规检查。疑似脑炎的严重精神行为障碍患者配合穿刺困难，需具备安保、隔离、约束等人员、场地设置，及镇静麻醉、呼吸支持等急救条件。临床评估安全后可选用丙泊酚、咪达唑仑、地西泮、水合氯醛等，在镇静下实施，注意已合并使用中枢神经系统抑制剂（如其它苯二氮类药物、抗精神药、苯巴比妥等）时需减量、减速给药，穿刺术中可采用托举下颌等无创手法开放气道，配置辅助通气设施等以备急需。鉴于兴奋的患者常同时存在入量不足，为减少低颅压性头痛，腰椎穿刺后适当补液。

腰椎穿刺时间：脑炎随着疾病进展，不可避免地会出现神经系统症状，早期病因治疗对良好预后意义重大。临床中对伴精神症状的疑似脑炎患者，医生应结合实际情况，权衡脑脊液检查时间与早期治疗的利弊。

对未能确诊的病例，应由神经科与精神科共同跟进。可建立多科协助组，对疑难病例充分讨论并逐步达成诊疗共识。神经科可以酌情采用经验性免疫治疗或者抗病毒治疗，治疗效果需要由协助组共同评估。

3 临床实践需了解的问题

临床实践中需要了解什么是脑炎的警示症状，及其对原发性精神障碍与脑炎的鉴别意义，哪些类型的脑炎患者易就诊于精神科，做到心中有框架。

3.1 脑炎警示症状脑炎的神经精神症状广泛，以下8种症状群及抗精神病药不耐受、局灶性神经功能障碍是临床怀疑脑炎的重要依据。

①睡眠异常：BLATTNER等[10]报道AE患者中睡眠异常者占73%（19例/26例），其症状包括喘鸣、梦境相关行为、失眠、嗜睡、其他异态睡眠、意识模糊性觉醒等。②紧张症：紧张症与自身免疫、感染关系密切[11]，中枢神经系统炎症占紧张症一般躯体病因的29%[12]。单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）、VZV 脑炎等感染性脑炎可表现为紧张症[11]。约有30%～32.7%[13-14]的抗NMDAR脑炎患者出现紧张症，抗NMDAR脑炎是导致紧张症的主要脑炎类型。使用抗精神病药物的脑炎患者更容易诱发恶性紧张症[15]，是与原发精神障碍鉴别的重要线索。③自主神经功能障碍：见于51.3%～72%的抗NMDAR脑炎患者[13,16-17]，发热、心率增快或降低、血压升高或降低、异常呼吸、流涎等自主神经功能异常均常见。④言语障碍：见于约50.4%的抗NMDAR脑炎患者，言语减少、缄默、不连贯、内容紊乱、模仿言语等多种言语异常均可出现[13-14]。⑤认知/记忆障碍：各种感染性脑炎或AE均可出现快速进展性痴呆（rapidly progressive dementia，RPD）[18]。记忆/认知下降的速度、程度是与原发性精神障碍的重要鉴别点。⑥意识水平下降或谵妄：抗NMDAR脑炎意识障碍发生率为45%～53.2%[16-17]，常表现为谵妄、意识模糊，受精神症状影响时识别困难。⑦运动/动作异常：约75.5%～86%的抗NMDAR脑炎患者存在运动异常[13,19]，尤其儿童患者[20]。该症状无特异性，口面舌部运动障碍、肌张力障碍、舞蹈症等症状均可发生[13,17,19-20]。A组链球菌感染相关性儿童自身免疫性神经精神障碍（PANDAS）以突然出现强迫行为或抽动为特征[21]。运动异常是与原发精神障碍相鉴别的重要特征。⑧癫痫发作：局灶性癫痫发作在脑炎中常见，儿童脑炎患者癫痫发作更常见[17,19,22]。其中复杂部分性发作即精神运动性发作（颞叶癫痫）[23]经常需要与原发精神障碍的心因性发作（癔症样发作）相鉴别。

3.2 哪些脑炎患者易就诊于精神科AE常伴随显著的精神行为异常而就诊于精神科。AE约占全部脑炎患者的20%[2,24]，其中抗NMDAR脑炎是AE伴精神症状最突出的脑炎类型，占AE的80%[24]，发病年龄平均21岁[17,25]，与精神分裂症、双相障碍发病年龄相仿。82.7%～95%抗NMDAR脑炎患者出现明显的精神症状[14,17]，早期严重、高频、丰富的精神症状是导致该病最常被误诊为原发性精神疾病的主要原因，是精神科需要鉴别的主要脑炎类型。病毒性脑炎之后患者可能出现伴精神异常的AE[26]，因此对于新近罹患病毒性脑炎的患者出现精神症状时，精神科医生仍需谨慎评估。

感染性脑炎/脑膜炎患者早期也可表现为精神行为异常而就诊于精神科。病毒性脑炎表现为多灶性或弥漫性脑损害，常累及脑膜，成人以HSE最常见（19%），其次为VZV脑炎[2]，常伴发精神行为异常。细菌性脑膜炎可以出现谵妄、精神行为异常等症状。神经梅毒可引起麻痹性痴呆，伴易激惹、烦躁、妄想等精神行为异常。HIV-1感染所致的神经系统损害在急性期、慢性期均可出现精神行为异常及痴呆。明确的感染史、感染症状和显著的痴呆症状有助于与原发性精神障碍相鉴别。而感染性脑炎/脑膜炎所致的精神行为异常需注意与使用抗感染药物，如喹诺酮类、异烟肼等继发的脑病相鉴别。

4 结语

总之，以精神行为异常为首发或主要症状的脑炎给精神科医生带来了新的挑战，对此类患者的临床评估和处置需要在实践中不断完善，以促进相关科室协同合作，尽可能将脑炎患者的诊治窗口前移，改善患者的预后。