经远端桡动脉路径行全脑血管造影术可行性分析

佘振垒 李婷婷 王小虎瞿珍清

全脑血管造影术 （digital subtraction angiography，DSA）已成为诊断脑血管疾病的重要手段，并为进一步治疗提供重要的资料信息[1]。因股动脉粗直，容易定位，穿刺成功率高，易于介入手术操作，故该部位已成为脑血管造影术的经典路径。但是，由于股动脉解剖位置较深，术后止血困难，易导致局部大出血、皮下血肿、假性动脉瘤等，局部压迫力度过大可发生迷走神经反射导致心率减慢、低血压等并发症，且须严格卧床12～24 h，易出现腰痛和排尿困难，并易发肺部感染、下肢静脉血栓形成等不良事件[2-4]。相比股动脉入路，经桡动脉途径术后患者无需卧床、出血并发症少[5]，但是，桡动脉穿刺入路也并非无缺点，如经多次穿刺易出现桡动脉痉挛或闭塞、压迫不当出现血肿等。目前，通过对桡动脉穿刺技术的改良，可经远端桡动脉入路行全脑血管造影术，此技术减少了以上情况的发生，本研究通过回顾性分析经股动脉、桡动脉、远端桡动脉3种不同路径行全脑血管造影术进行对比分析，观察经远端桡动脉入路行全脑血管造影术的可行性，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2018年3月至2020年3月在河南省省立医院行全脑血管造影术的缺血性脑血管病住院患者 110例，男57例，女 53例，年龄 35～82岁。其中股动脉组37例，桡动脉组41例，远端桡动脉组32例。该研究方案经河南省省立医院伦理委员会批准。纳入标准：①患者及家属同意行全脑血管造影术，并签署知情同意书；②无碘过敏史；③甲状腺功能无异常；④穿刺部位皮肤无破损和/或感染；⑤股动脉组无下肢深静脉血栓；⑥桡动脉组Allen试验阴性；⑦远端桡动脉组远端桡动脉搏动良好。排除标准：①一般状态较差，不能耐受和/或不能配合全脑血管造影术者；②脑卒中导致严重神经功能障碍者；③严重心、肝、肾功能不全者；④桡动脉组和远端桡动脉组术前检查（彩超、CTA等）提示双侧锁骨下动脉严重狭窄或闭塞者。3组一般资料差异比较无统计学意义 (P＞0.05)，具有可比性，见表 1。

1.2 手术方法股动脉组：术者左手中指横压在腹股沟韧带上，将左手食指前0.5 cm处（腹股沟韧带下方约2 cm）作为麻醉和穿刺进针点。桡动脉组：将桡骨茎突内侧桡动脉搏动处作为穿刺点（腕横纹上约2～3 cm）。远端桡动脉组：上臂与躯干平行或外展15°，右手微握拳，掌心向内，充分暴露手背桡侧，穿刺点选在拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间动脉搏动最强处（鼻烟壶区）（图1A）。以上手术均由熟练掌握全脑血管造影术的同一术者完成。

采用德国西门子公司生产的Artis ZeeⅢ/zeegoⅢ血管造影系统及德国MEDRAD Mark7 Arterion高压注射器。常规应用5F pigtail猪尾导管、Simmons 2型或Simmons 3型导管（美国Cordis公司），在260 cm泥鳅导丝引导下，行主动脉弓和全脑血管造影术。统一使用非离子型造影剂－碘克沙醇注射液（北京北陆药业股份有限公司），主动脉弓流速20mL/s、流量25mL；颈总动脉和锁骨下动脉流速4～5mL/s、流量 8～10mL；椎动脉流速 2～4mL/s、流量 6～7mL。投照位置选择标准正位和侧位，采集时间从动脉期至静脉期的完整脑血循环周期（图 2 A～E）。

股动脉穿刺者先局部按压10～20 min，待穿刺口无渗血后，用1卷绷带置于腹股沟韧带下缘与股动脉垂直，再覆盖数层纱布用弹力胶布进行包扎，6～8 h后解除压迫，右下肢制动12～24 h。桡动脉穿刺者均用自制无菌纱布卷（约4 cm×2 cm）置于桡动脉穿刺口上方与桡动脉平行，再用弹力胶布进行包扎，4 h后解除压迫。远端桡动脉穿刺者用1块无菌纱布对边折叠成方块形（约3 cm×3 cm）置于穿刺口上方用弹力胶布包扎（图1B），2～4 h后完全解除压迫。

1.3 评价指标手术完成评价指标包括穿刺时间、手术时间、受线时间。穿刺时间指穿刺针刺破皮肤到动脉鞘管成功置入时间。手术时间指穿刺针刺破皮肤到手术完成并动脉穿刺口加压包扎完毕。受线时间指DSA记录整个造影过程的X线照射时间。终点事件是与手术操作相关的不良预后事件，其评价指标包括穿刺相关并发症（穿刺点血肿、假性动脉瘤、穿刺动脉闭塞）和术后3 d主要终点事件（急性脑梗死、短暂性脑缺血发作、急性心肌梗死）。

1．4 统计学方法采用SPSS 19.0进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用F检验，组间两两比较采用SNK法进行分析；计数资料以频数、频率（%）表示，采用检验或精确概率法。检验水准α=0.05。

表1 一般资料比较

图1 远端桡动脉组穿刺照片 A：远端桡动脉穿刺点；B：弹力胶带包扎。

图2 主动脉弓和全脑血管造影术 A：以Pigtail猪尾导管行主动脉弓造影；B：以Simmons 2行右锁骨下动脉造影；C：以Simmons 2行左锁骨下动脉造影；D：以Simmons 2行左侧颈总动脉造影；E：以Simmons 2行左侧椎动脉造影。

2 结果

2.1 手术完成情况股动脉组穿刺成功率100%，术后出现2例穿刺处血肿、1例假性动脉瘤、3例皮下瘀血，经局部按压、热敷等对症处理后好转。桡动脉组有2例穿刺失败，改为股动脉入路，穿刺成功率95.1%，3例术后出现穿刺部位桡动脉闭塞，1例TIA发作，予以抗血小板聚集、改善脑循环等处理后缓解。远端桡动脉组3例穿刺失败，改为桡动脉入路，穿刺成功率90.6%，1例出现远端桡动脉闭塞。3组全脑血管造影成功率均为100%。

3组间受线时间无统计学意义 （F=0.38、P=0.54）；经行列表卡方分割检验，3组间在穿刺成功率 （=3.49，P＞0.05）、穿刺相关并发症（P＞0.05）、术后 3 d主要终点事件（P＞0.05）均无统计学意义。股动脉组与远端桡动脉组在穿刺时间（F=5.98,P＜0.05）和手术时间（F=4.78,P＜0.05）差异有统计学意义，见表2、3。

2.2 舒适度情况桡动脉组、远端桡动脉组与股动脉组比较，无需卧床制动和暴露隐私部位，病人舒适度较高；远端桡动脉组与桡动脉组比较，加压包扎无手部肿胀发生、不影响穿刺侧手部活动。事件。通过该临床研究发现，经股动脉、桡动脉、远端桡动脉3种途径行全脑血管造影术，在穿刺成功率、穿刺相关并发症、术后3 d主要终点事件及受线时间均无统计学意义，但远端桡动脉组与股动脉组相比，穿刺时间和手术时间明显延长，可能与经远端桡动脉穿刺难度较常规路径穿刺难度更大有关，故需要一定的学习曲线。此外，经远端桡动脉路径行全脑血管造影术可明显提高患者的舒适度，并减少了因穿刺入路导致的不良事件发生，该路径可为脑血管介入治疗提供另一种选择。

表2 手术完成情况比较

表3 并发症情况比较

3 讨论

在1982年PYLES等[6]首次介绍了行远端桡动脉（鼻烟壶区桡动脉）置管术的成功经验。此后，研究证实了经鼻烟壶区远端桡动脉途径行冠状动脉介入治疗同样安全有效，还可以避免桡动脉损伤的并发症[7]。此外，远端桡动脉入路行全脑血管造影术具有手术成功率高、局部穿刺点并发症低、患者舒适度高等优点[8]。笔者通过对3种不同入路行全脑血管造影术临床分析，对远端桡动脉入路的可行性和安全性进行分析，总结如下。

远端桡动脉穿刺术是经远端桡动脉路径完成脑血管造影的决定性步骤，对于如何提高鼻烟壶区桡动脉穿刺成功率，笔者主要有一下体会：①定位要准确，选择远端桡动脉最佳穿刺点在拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间，即“鼻烟壶区”，此区远端桡动脉相对粗大固定；②因此区桡动脉表浅，走形由内上转向外下，故进针角度在15°至30°之间，针尖偏向内上；③选择非透壁穿刺法，穿刺成功率较高；④对于初学者，经远端鼻烟壶区桡动脉途径穿刺成功率远低于经桡动脉穿刺，应通过大量桡动脉穿刺成功的基础上，再开展此项目。

经股动脉路径有穿刺部位血肿、皮下瘀血、假性动脉瘤等风险。桡动脉路径有穿刺动脉闭塞、手部肿胀等不良