中药熏蒸联合康复训练对痉挛型脑性瘫痪患儿运动功能及肌张力的影响

贾广良， 王雪峰

脑性瘫痪(简称脑瘫)系指发生于生命早期的因中枢神经系统损伤或功能障碍导致的姿势异常和运动障碍[1]。痉挛型脑瘫约占脑瘫的60%～70%，病变部位主要在锥体系，该类型的脑瘫患儿多因腱反射亢进和肌张力增高等而表现出明显的姿势异常，如康复治疗不及时，可导致骨关节变形、关节挛缩等不可逆的损害，对患儿的生存生活质量造成极大的影响[2-3]。中药熏蒸是中医传统治疗方式，具有活血化瘀、疏通经络、缓解痉挛等功效，在脑瘫的康复治疗中具有独特的优势[4-5]。基于此，在原有的康复训练基础上加用中药熏蒸治疗，观察其对脑瘫儿童的运动功能及肌张力的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择取我院自2018年7月至2019年12月收治的痉挛型脑瘫患儿86例，按随机数字表法分为观察组和对照组各43例。观察组中男26例，女17例；年龄9个月至5岁，平均年龄(2.29±1.56)岁；四肢瘫3例，双瘫16例，偏瘫24例。对照组中男24例，女19例；年龄1～6岁，平均年龄(2.34±1.57)岁；四肢瘫5例，双瘫20例，偏瘫18例。两组患儿在性别、年龄、偏瘫部位方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《脑性瘫痪的定义、诊断标准及临床分型》中的诊断及分型标准[6]。

1.3 纳入标准 (1)符合痉挛型脑瘫诊断及分型标准；(2)年龄6个月至6岁；(3)患儿法定监护人对研究内容知情，已签署知情同意书；且获医院伦理委员会批准。

1.4 排除标准 (1)合并凝血功能异常、癫痫及营养不良；(2)6个月内或正在进行抗痉挛药物治疗者；(3)对研究涉及药物过敏；(4)依从性差或因个人原因，无法配合完成治疗。

1.5 方法 对照组采用综合康复功能训练，由专业的治疗师对患儿进行运动功能训练(Vojta诱导疗法、Boath抑制与促通手技)，关节活动度训练、跟腱与内收肌牵拉训练、手功能训练、认知觉训练，每次30 min，每日1次，每周训练6 d，持续训练3个月为1个疗程。观察组在此基础上加用中药熏蒸：选用FRD/XZ-Ⅱ型小儿智能熏蒸机(河南富瑞德医疗设备有限公司)。中药组方：透骨草、伸筋草、鸡血藤、牛膝、续断、桑寄生、丹参、桃仁、红花、葛根、白芍各30 g，杜仲、当归各20 g，地龙15 g，桂枝10 g，全蝎6 g。将上述药物以棉纱包裹，放入3 500 mL凉水中浸泡30 min，随后以大火煎煮，沸腾后转文火煎30 min。将煎煮取得的药水置入仪器蒸发器中，调控温度至38～41 ℃(视患儿耐受情况进行微调整)，患儿取仰卧位，赤身躺于治疗舱中，熏蒸时间30 min，每周6次，坚持治疗3个月为1个疗程。熏蒸期间护理措施：每天用含氯消毒液对治疗舱进行擦拭，使用一次性床单；治疗室内使用紫外线消毒，治疗后开窗通风，保持病房干燥整洁；进食前后的30 min内不宜熏蒸，治疗前测定患儿体温，如体温>37.5 ℃、皮肤有破损，有消化道或呼吸道感染者，则暂停治疗；熏蒸过程中部分患儿会有大量出汗、脑部受温热刺激而入睡等情况，因此每个患儿要求有专人进行看护，保持室温在28～30 ℃；熏蒸过程中关注患儿的呼吸及面色，若有异常立即停止治疗；治疗后用干毛巾将患儿全身擦净，穿好衣服后在治疗室内休息、停留10 min左右，在此期间嘱家属为患儿喂食温开水，避免受凉、虚脱、感冒等的发生。

1.6 观察指标 治疗前、治疗后两组患儿的运动功能及肌张力。(1)粗大运动[7]：以粗大运动功能评估量表(gross motor function measure-88，GMFM-88)测定，该量表共包含5个功能区共88个项目，采用0～3分四级计分法。实际GMFM得分=检查功能区得分之和/检查功能区数量。精细运动[8]：使用精细运动发育量表(peabody developmental motor scale-fine motor，PDMS-FM)评定，从视觉运动、抓握等共98个项目测试，采用0～2分三级评分法。两量表得分均与运动功能水平呈正相关。(2)使用改良Ashworth痉挛评定量表[9]评定肌张力情况：无肌张力增加为0级；被动屈伸受累部分时，关节活动度之末出现突然的卡住，随后出现或释放最小的肌力为Ⅰ级；被动屈伸时，于关节活动度的后50%范围内出现突然卡住，继续进行关节活动度检查，始终有小阻力为Ⅰ+级；阻力在通过关节活动度的大部分时均明显增加，但仍能较轻易的移动受累部分为Ⅱ级；关节活动度检查有困难，肌张力严重增高为Ⅲ级；受累部分表现出僵直，无法活动为Ⅳ级，分别计作0、1、2、3、4、5分。(3)记录观察组患儿不良反应情况。

2 结果

2.1 两组运动功能评分对比 见表1。

表1 两组运动功能评分对比分)

表1结果表明，两组干预前GMFM-88、PDMS-FM评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组干预后GMFM-88、PDMS-FM评分均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后GMFM-88、PDMS-FM评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组肌张力评分对比 见表2。

表2 两组肌张力评分对比分)

表2结果表明，两组干预前改良Ashworth评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组干预后改良Ashworth评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组改良Ashworth评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 不良反应 熏蒸过程中，观察组发生口干2例、头晕1例、皮肤发红1例，均可自行好转，未影响治疗。

3 讨论

痉挛型脑瘫主要是以下肢内收肌、伸肌或(及)上肢屈伸肌张力增高为主要表现的儿童致残性疾病之一，随着患儿年龄的增加，将发生肢体关节挛缩，使得异常姿势固定，增加康复难度[10]。故而该病型的治疗要点在于尽早降低肌张力，改善关节活动度，对异常运动模式进行纠正，恢复肢体功能位，进而促进患儿的正常运动发育。临床目前尚无痉挛型脑瘫的特效治疗药物，多采用综合康复方案为主，主要包括运动疗法、作业疗法、引导式教育等现代综合康复技术，严重者可配合手术、营养神经药物等手段，但因脑瘫的临床表现多样，病理机制较为复杂，且效果参差不齐[11-12]，单纯的现代康复技术并不能很好的解决脑瘫患儿存在肌肉痉挛问题，或者说效果不理想，临床上多配合中医的诸如推拿、针灸以及中药熏洗等传统方法，其中中药熏蒸疗法对于缓解脑瘫患儿的肌张力疗效尤其肯定，而且现代中药熏蒸较以前木桶式方法，采用了更为科学、高级的设备，充分利用了药物及药液的温热及外治熏蒸作用，而且患儿依从性好，可长期坚持治疗等优势，已在小儿脑瘫的治疗中获得广泛的运用。

脑瘫属于中医的“五迟”“五软”“五硬”等范畴。中医学认为肝藏血，主疏泄，在体合筋脉，若肝疏泄条达正常，则清阳之气将所藏之血上奉于脑，使之得以濡养，脑髓充实，则神明功能正常；肾藏精，主骨生髓，主生长发育，若小儿先天禀赋不足，肾精亏虚，髓海失充，则发育迟缓，言语失聪；又肝属木，肾属水，水不涵木，肝失条达，肝木亢盛，肝血亏虚不能濡养筋脉，筋脉失养，则会出现关节强直拘挛，肢体强硬失用，烦躁易怒等症状；同时脾主运化，在体合肌肉，若脾失运化，气血化生不足，则血虚不能荣养肌肉，筋肉失濡，则会出现肌肉瘦削无力、食纳较差等症状；且小儿肝常有余，脾常不足，肝木亢盛，则克伐脾土，致使脾土更虚，化源不足，则精乏髓枯，脑亦受累，又加重了肢体的拘急痉挛，使病情缠绵难愈，故而本病的治疗以补益肝肾、柔肝健脾为要，辅以疏经通络、益气养血之法。补益肝肾以使筋骨张弛有序，健旺脾气以化生气血，则标本同治[13]。中药熏蒸将药液加热后生成蒸汽对肌肤表面进行熏蒸，可发挥药力和热力的双重功效，蒸汽中的药物有效成分通过皮肤、黏膜作用于机体，同时蒸汽可使皮肤温度升高，通行表里经络，使药物循经直接作用于病所。本研究结果显示，观察组治疗后GMFM-88、PDMS-FM评分均高于对照组，Ashworth评分低于对照组，表明此种治疗方法能有效降低肌张力，改善患儿的运动功能。方中重用透骨草、伸筋草，强筋健骨，透骨伸筋为主药，辅以桑寄生、续断、牛膝补益肝肾，桃仁、红花、鸡血藤、丹参益气养血、疏经通络，杜仲、当归、白芍、葛根养血柔肝，舒筋缓急，佐以地龙、全蝎通经活络；桂枝温阳化气，蒸动津液，濡养筋脉；诸药合用，共奏补益肝肾，通经活络，舒筋缓急之效[14]。西医认为中药熏蒸时的温热可扩张微小血管，改善血液循环，促进机体的新陈代谢，增强局部组织的再生能力，从而起到松解痉挛的肌肉肌腱，以降低肌张力、缓解痉挛，从而起到改善关节活动度、改善运动功能的作用；同时药物中的有效成分经皮肤组织吸收后，可调节免疫状态，改善脑部血流，减少前列腺素、组织胺等生物活性物质的释放，避免脑细胞损伤的加重；水蒸气的刺激能够在促进患儿正常神经系统发育的同时对未受损区域进行激活，产生代偿作用[15]。患儿肌张力在熏蒸作用下得到降低，能有效提高患儿的康复训练依从性，增强患儿和家属的康复信心，两者相辅相成，明显促进运动功能的改善。此外，观察组患儿未发生严重不良反应，表明中药熏蒸不会给患儿造成伤害和痛苦，操作简便，耐受性高。

综上所述，中药熏蒸联合康复训练治疗痉挛型脑瘫具有效果确切、操作简便、安全性好的优势，能够有效降低肌张力，改善患儿的关节活动度，矫正异常运动模式，促进正常的运动功能发育与运动模式的建立，疗效确切，副作用小，临床值得推广。但本研究主要从临床疗效角度进行验证，熏蒸治疗的机制可能是刺激肌肉本体感受器，进而调节肌张力，但具体神经学机制有待于进一步深入探讨研究。